傷寒的病因

　　感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細菌量，菌株的毒力，機體的免疫狀態(tài)等有密切關系，一般感染活菌量越大，發(fā)病的機會越大;具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高;機體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。具體下面介紹。

　　傷寒沙門菌感染(35%)：

　　傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體，1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來，屬于沙門菌屬的D群，呈短桿狀，革蘭染色陰性桿菌，周身鞭毛，有動力，無莢膜，不形成芽孢，長2～3μm，寬0.4～0.6μm，傷寒桿菌能在普通的培養(yǎng)基中生長，形成中等大小，無色半透明，表面光滑，邊緣整齊的菌落;能分解葡萄糖，不分解乳糖，蔗糖及鼠李糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，在含膽汁培養(yǎng)基中，傷寒桿菌更易生長，傷寒桿菌在自然環(huán)境中生命力較強，水中可存活2～3周，糞便中可達1～2個月，能耐低溫，冰凍環(huán)境中可維持數(shù)月，對于陽光，干燥，熱力與消毒劑的抵抗力則較弱，日光直射數(shù)小時即被殺滅;加熱達60℃ 30min，或煮沸立即死亡;3%苯酚中，5min亦被殺滅;消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死，于食物(如牛奶)中可以生存，甚至能夠繁殖，傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物，傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時，釋放內毒素，在本病的發(fā)病機制中起著重要的作用，傷寒桿菌具有菌體(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原，和表面(“Vi”)抗原等，感染人類后，可誘生相應的抗體，這幾種抗體都不是保護性抗體，“O”與“H”的抗原性較強，可以用傷寒血清凝集試驗(肥達反應)，檢測血清標本中的“O”與“H”抗體，對本病的臨床診斷有一定的幫助，從傷寒患者新分離到的傷寒桿菌具有Vi抗原，Vi抗原能干擾血清中的殺菌效能與阻止吞噬，使細菌的侵襲力增強，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素，由于Vi抗原的抗原性弱，它誘生Vi抗體的凝集效價低，持續(xù)時間亦較短，對患者的臨床診斷價值不大，病原體從人體中清除后，Vi抗體亦隨之消失;因而有助于傷寒桿菌帶菌者的檢測，含有Vi抗原的傷寒桿菌能被特異性的噬菌體裂解，借此可把傷寒桿菌分為100多個噬菌體型，噬菌體分型有助于流行病學調查與追蹤傳染源。

　　感染的細菌量(25%)：

　　傷寒桿菌從口進入消化道，通常可被胃酸殺滅，但如入侵菌量較多，或者胃酸分泌，腸道正常菌群關系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進入小腸，入侵腸黏膜。

　　傷寒桿菌在小腸內增殖，穿過腸黏膜上皮細胞到達腸壁固有層，部分病原菌被巨噬細胞吞噬，并在其胞質內繁殖，部分經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中生長繁殖，然后經(jīng)胸導管進入血流，引起短暫的菌血癥，即原發(fā)性菌血癥期，在攝入病菌后1～3天，進入血流的病原菌迅速被肝，脾，骨髓與淋巴結中的單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬，原發(fā)性菌血癥期持續(xù)時間短，患者尚無癥狀，處于臨床上的潛伏期。

　　傷寒桿菌被單核-巨噬細胞吞噬后，仍在細胞內繁殖，然后再次進入血液循環(huán)，引起第二次嚴重的菌血癥，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，患者陸續(xù)出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，傷寒桿菌向全身播散，侵入肝，膽，脾，腎，骨髓等器官組織，釋放內毒素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱，全身不適，明顯的毒血癥狀，肝脾腫大，皮膚玫瑰疹等表現(xiàn)，此時相當于病程第1～2周，血液及骨髓培養(yǎng)常可獲陽性結果，傷寒桿菌在膽道中大量繁殖，隨膽汁排到腸道，部分隨糞便排出體外，向外界散播病原菌，部分經(jīng)腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織，使原先已經(jīng)致敏的腸壁淋巴組織產(chǎn)生嚴重炎癥反應，單核細胞浸潤，淋巴組織腫脹，壞死，脫落而形成潰瘍，如病變累及血管，則可引致腸出血，若侵及肌層與漿膜層，則可引起腸穿孔，均屬臨床嚴重并發(fā)癥，這一病變過程，一般相當于病程的第2～3周。

　　菌株的毒力(20%)：

　　傷寒桿菌釋出的內毒素，對傷寒的病理過程起重要作用，但研究認為傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱，毒血癥狀等臨床現(xiàn)象，并不是由內毒素血癥直接所致，實際原因遠較單純的內毒素血癥復雜得多，內毒素增強局部病灶的炎癥反應，激活單核-巨噬細胞與中性粒細胞，使之產(chǎn)生及釋放各種細胞因子，加上壞死組織產(chǎn)生的有毒物質，都可能與傷寒的臨床表現(xiàn)有密切關系，此外，傷寒桿菌內毒素也可誘發(fā)DIC或溶血性尿毒癥綜合征，后者是局限于腎臟的微血管內凝血所致的臨床綜合征。

　　機體的免疫狀態(tài)(15%)：

　　病程進入第4周以后，人體各種免疫能力逐漸加強，尤其是細胞免疫作用,傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍病變逐漸愈合，臨床表現(xiàn)逐漸恢復，疾病終于痊愈，少數(shù)患者可能因為免疫能力不足，潛伏病灶內未被消滅的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循環(huán)引起復發(fā)，傷寒的主要病理特征是全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)(包括肝，脾，骨髓，淋巴組織等)，單核-巨噬細胞的增生性反應，形成“傷寒結節(jié)”，病變部位以腸道，尤其回腸末段最為顯著，病變過程包括增生，壞死，潰瘍形成，潰瘍愈合等四個階段，病程第1～2周，腸道淋巴組織增生腫脹，呈紐扣樣突起，以回腸末段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡最顯著，腸系膜淋巴結亦顯著增生與腫大，其他部位的淋巴結，脾臟，骨髓，肝竇星形細胞亦有不同程度增生，腸道淋巴組織病變加劇，局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而壞死，形成黃色結痂，病程第3周，結痂脫落形成潰瘍，潰瘍呈橢圓形或圓形，沿著腸道的長軸分布，壞死若波及血管可致出血，侵及肌層與漿膜層可致腸穿孔，因回腸末段病變最嚴重，穿孔亦以這部位為多見，病程第4～5周，潰瘍愈合，不留瘢痕，也不引起腸道狹窄，光鏡檢查下，上述病變的顯著特征是以巨噬細胞為主的炎癥細胞浸潤，大量見于潰瘍的底部及周圍，巨噬細胞的吞噬能力強，胞質內含有被吞噬的淋巴細胞，紅細胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，故又稱為“傷寒細胞”，是本病較為特征性的表現(xiàn)，此類細胞聚集成團，構成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結節(jié)，腸道病變輕重不一定與臨床癥狀的嚴重程度成正相關，尤其是嬰兒，伴有嚴重毒血癥者，腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的患者，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。

　　在腸道外的臟器中，脾臟與肝臟的病變最為顯著，脾腫大，脾竇擴張充血，髓質明顯增生，巨噬細胞浸潤，并可見傷寒結節(jié)，肝臟明顯腫脹，肝細胞濁腫，變性，灶性壞死，血竇擴張，亦可見傷寒結節(jié)，膽囊呈輕度炎癥，嚴重毒血癥者，心肌與腎可呈混濁，玫瑰疹為皮膚表層毛細血管充血，擴張，單核細胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌，呼吸系以支氣管炎較常見，亦可有繼發(fā)性支氣管肺炎或大葉性肺炎，偶爾可有腎，腦膜，骨髓，心包，肺，中耳等遷徙性化膿病變。