梅毒的臨床表現有哪些

　　梅毒患者常在感染后1～13周出現癥狀，平均3～4周。感染病原體后，一般經過以下幾期：一期梅毒、二期梅毒、潛伏期梅毒以及三期梅毒。感染可以持續很多年，偶引起心臟損害、腦損害、直至死亡。

　　(一)后天梅毒或獲得性梅毒(syphilis acquisita)

　　1.一期梅毒(primary syphilis)：

　　(1)硬下疳(chancre)：硬下疳初起為一小紅斑或丘疹，后為硬結，很快糜爛或發生潰瘍，典型的硬下疳呈圓形或橢圓形，直徑約為1～2cm，邊界清楚，周圍堤狀隆起，繞以紅暈。基底呈肉紅色，上有少量滲出物，內含大量梅毒螺旋體，傳染性很強。男性發生在陰莖的冠狀溝、龜頭、包皮、系帶上(男性彩虹戀常發生于肛門、直腸等處);女性發生在大小陰唇、陰唇系帶、子宮頸上。生殖器以外見于唇、乳房、舌、手指等處。硬下疳約經1個月可不治而愈，留下淺表瘢痕。硬下疳還有下列特點：①損害多為單個;②軟骨樣硬度;③不痛;④損害表面清潔。

　　異型硬下疳：①多發性硬下疳;②混合性硬下疳(與軟下疳共存);③崩蝕性硬下疳;④復發性硬下疳等。

　　(2)近鄰淋巴結腫大：硬下疳出現1~2周后。發生腹股溝淋巴結腫大，常為單側，不痛，較硬，表面無炎癥，不化膿，稱梅毒性橫痃。淋巴結穿刺液含有TP。

　　(3)梅毒血清試驗：硬下疳發生2～3周后開始陽性，7~8周后全部陽性。

　　(4)一期梅毒的診斷依據：①有不潔性交史，潛伏期3周;②典型癥狀如單個無痛的硬下疳，多發生在外生殖器;③實驗室檢查：暗視野顯微鏡檢查，硬下疳處取材查梅毒螺旋體：梅毒血清試驗。此2項檢查有一項陽性即可。

　　2.二期梅毒(secondary syphilis)：

　　自硬下疳消失至二期梅毒疹出現前的無癥狀期，稱為第二潛伏期。二期梅毒一般發生在感染后7~l0周或硬下疳出現后6～8周，少數情況。二期皮損可與下疳重疊出現。梅毒螺旋體通過血行播散全身，以皮膚黏膜損害為主，亦見骨骼、感覺器官及神經損害。傳染性大，發疹前常有低熱、頭痛，肌肉、關節及骨骼酸痛等前驅癥狀。

　　(1)二期梅毒皮膚黏膜損害：80%~95%病人可發生?？煞譃槎谠绨l梅毒疹和二期復發梅毒疹2類。皮膚黏膜損害很多，臨床上常與非梅毒性的皮膚黏膜病和傳染病相比。分類有：①皮疹;②扁平濕疣;③禿發;④黏膜損害;⑤其他。

　　1)皮疹：一期梅毒的皮疹種類甚多，從隱約不清的斑疹到膿皰性皮疹，可按形狀分為如下：①斑疹：玫瑰疹、環形疹、白斑疹;②斑丘疹;③丘疹;④丘膿皰疹;⑤膿皰疹;⑥掌跖梅毒疹。

　　各類皮疹的發生率，以斑疹和斑丘疹為最多，丘疹次之，丘膿皰疹及膿皰疹最少。

　　皮疹常為一種或多種類型同時存在，無自覺癥狀，或僅有輕微瘙癢。

　?、侔哒睿喊郀蠲范菊?macular syphilid)或玫瑰疹(syphititic mseola)：為二期梅毒最早出現的皮疹，占二期梅毒疹的25%左右，大約感染后8~9周出現。呈圓形或橢圓形的玫瑰色斑疹，直徑約為1~2cm。不融合，無痛癢。常在軀干前面和側面，四肢近端內側出現，皮疹約在2~3周消退，可留色素沉著或色素脫失斑。梅毒玫瑰疹應與玫瑰糠疹相鑒別。除玫瑰疹外，尚有環形疹、白斑疹。

　?、诎咔鹫睿褐睆?cm大小，紫紅，分布與玫瑰疹相同，但消退較慢。

　　③丘疹：丘疹性梅毒疹(papular syphilid)：最多見。約占二期梅毒疹的40%，通常在感染后12周發生，也可出現在玫瑰疹消退之際，甚至可與玫瑰疹同時存在?？煞执笄鹫钆c小丘疹2種。

　　大丘疹型梅毒疹：直徑約為0.5一1cm，半球形浸潤丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，時間較長皮疹中心吸收、凹陷或出現脫屑，好發于軀干兩側，腹部、四肢屈側、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處，可有鱗屑，稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹(psorisiform syphilid)，有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或為不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，呈銀屑病樣。好發于軀干、四肢等處。

　　小丘疹型梅毒疹：也稱梅毒性苔蘚，粟粒大小，大多與毛囊一致，呈圓錐狀，為堅實的尖頂小丘疹，褐紅，群集或苔蘚樣。發生較晚，在感染后1～2年內發生，持續時間較長，未經治療2~3月內不消退，有的丘疹排列成環狀或弧形，稱環狀梅毒疹。

　?、芮鹉摪捳睿捍祟惿僖?，約占二期梅毒疹的4%，丘疹頂端發生膿皰，含淡黃色膿液，干后結痂，脫落后有小疤，患者為營養不良或老年體弱者。

　?、菽摪捳?pustular syphilid)：甚少見。多為營養不良、貧血、身體衰弱者出現此損害。膿皰疹形態有痤瘡樣、痘瘡樣、膿皰瘡樣、蠣殼樣等。 患者常伴有發熱、全身不適等臨床表現。

　?、拚契琶范菊睿号R床上較為常見，通常與其他二期梅毒疹并存。單獨發生時多在二期梅毒后期，相當于感染后1～2年內。發生于雙手掌和足底，為質硬的丘疹，初起微紅色或淡褐色，繼而演變呈淡黃色或污白色，經3～5日丘疹之中央角質剝脫，邊緣固著，中心游離，形成鱗屑性環狀形梅毒疹，周圍有紅色或暗紅色暈。散在、對稱而不融合，皮疹也可侵犯足趾。皮疹不超過內踝，外側不超過足底外緣。

　　2)扁平濕疣(eondyloma laturm)：是丘疹性梅毒疹的特殊類型。約10%的二期梅毒患者出現，女性患者較男性為多。常在皺褶多汗部位，如肛門、外陰居多，腋、臍、腹股溝、指趾間及甲溝等處亦可發生。初為表面濕潤的濕性丘疹，擴大或融合而成扁平濕疣。其形態為基底寬而無蒂，直徑為1～3cm，扁平或分葉的疣狀損害，周圍有暗紅色浸潤，自覺灼熱、瘙癢。表面糜爛滲液，內含大量螺旋體。在二期梅毒復發時，扁平濕疣特別多見，損害不甚對稱，更具有浸潤變化，類似晚期梅毒皮損，這可能是細胞免疫力增強的表現。梅毒扁平濕疣應與尖銳濕疣鑒別。

　　3)梅毒性禿發(syphilitic alopecia)：約10%二期梅毒病人發生。表現為梅毒性斑禿或彌漫性脫發，前者為0.5cm左右的禿發斑，呈蟲蛀狀，彌漫性脫發，面積較大，稀疏，頭發長短不齊。常見于顳部、頂部和枕部，眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現象。但梅毒性脫發不是長期性脫發，如及時進行治療，頭發可以在6~8周內再生，甚至不治療也可以再生。

　　4)黏膜損害：見于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜紅腫，表面糜爛，含梅毒螺旋體極多。

　?、偌t斑糜爛性梅毒疹：在皮膚玫瑰疹的同時，黏膜出現明顯的小指頭大小、境界清楚的潮紅糜爛斑，有時在子宮、陰道內也見到。

　?、陴つぐ?mucous patch)和乳白斑：在發生大丘疹性梅毒疹的同時，口腔黏膜部也出現境界明顯的潮紅面，浸潤性增生，表面混濁，呈灰白色斑。

　?、勖范拘陨嘌祝合得范菊畹纳嗖勘憩F，黏膜平滑、肥厚等。

　　④梅毒性咽峽炎：咽部、扁桃腺紅腫、糜爛、潰瘍，并有聲音嘶啞，病灶中梅毒螺旋體很多。

　　5)其他：

　?、倜范拘园装?syphilitic leukderma)：較少見?？煞衷l性白斑和繼發性白斑，前者為梅毒螺旋體所致的色素脫失斑，好發于女性頸側，邊緣清楚或不清，圓形，亦可見腰背及大腿內側，治療后色素可恢復。后者是二期梅毒疹消退后留下的白斑，此色素脫失斑亦可恢復色素。 黏膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，傳染性強。

　?、谏匦悦范菊?syphilitic pigmentation)：黃豆大小不甚規則的灰黑色素沉著斑，常分布于額部，多為玫瑰疹、丘疹性梅毒疹消退后的繼發色素沉著。

　?、勖范拘约撞?syphilitic disease)：可分甲床炎、甲溝炎。晚期甲變厚，混濁、縱溝、破碎、變形、脫甲。

　　(2)二期梅毒性骨膜炎與關節炎：骨膜炎常見于長骨，關節炎發生在大關節，皆可引起疼痛，夜間加重。

　　(3)全身淋巴結腫大：發生率為50%一85%，淋巴結硬腫不痛，不化膿，不破潰。

　　(4)二期梅毒眼損害：有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視神經視網膜炎、視神經炎、角膜炎、間質性角膜炎等。

　　(5)二期梅毒神經損害：主要有無癥狀神經梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒等。

　　(6)二期復發梅毒：第一批出現的皮疹為二期早發梅毒。此皮疹經2～3個月后可自行消退，在6個月～2年內又復發者稱二期復發梅毒。多因治療不徹底或免疫力低下所致，以血清復發為最多，皮膚黏膜、眼、骨骼、內臟損害亦可復發。二期早發梅毒疹一般數目較多，皮損較小，分布對稱，好發于軀干和四肢，二期復發梅毒疹與二期早發梅毒相似，但數目較少，皮疹較大，形狀奇異，常呈環形、半月形、蛇行形、花朵形，分布不對稱，好發于前額、口角、頸部、外陰、掌跖等處。

　　(7)二期梅毒診斷依據：①有不潔性交史、硬下疳史;②多種皮疹如玫瑰疹、丘疹、扁平濕疣、掌跖梅毒疹、黏膜斑及蟲蛀樣脫發，全身不適，淋巴結腫大;③實驗室檢查：在扁平濕疣、黏膜斑處取材，在暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體，梅毒血清試驗強陽性。

　　3.三期梅毒(tertiary syphilis)或晚期梅毒(late syphilis)

　　按時間分期，晚期梅毒發生在感染后2年，但絕大多數在感染后3～4年，而心血管及神經梅毒時間更長。晚期梅毒約占未經治療梅毒患者的40%，其中15%病人發生良性梅毒(皮膚黏膜、骨骼等);10%為心血管梅毒;10%為神經梅毒。發生的原因為早期未經治療或治療不徹底，與機體對體內殘余螺旋體的變態反應增加有關。在皮膚損害中，梅毒螺旋體極難找到，但動物接種可為陽性，因此本期傳染性弱或無傳染性。但對機體組織破壞性大，如重要器官系統受累，則可造成殘廢和死亡。

　　(1)皮膚黏膜損害：皮損特點是數目少，分布不對稱，自覺癥狀缺如或輕微。主要有結節性梅毒疹和樹膠腫。 皮膚損害有以下特點：①數目少，孤立或簇集而非對稱性，常發生于易受外傷部位;②全身癥狀輕微，皮損缺乏自覺癥狀，如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚;③有樹膠腫性浸潤硬結，破潰后形成的潰瘍其底部仍有硬固性浸潤。消退甚慢，常達數月以上;④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形;⑤潰瘍中心可治愈，邊緣常繼續擴延;⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見，但接種可呈陽性;⑦組織破壞力大，愈合后可形成瘢痕。

　　皮膚黏膜損害主要為結節性梅毒疹和梅毒性樹膠腫，現關節結節少見。

　　1)結節性梅毒疹(nodular syphilid)：損害好發頭部、肩部、四肢，為一群直徑約為0.3～1.0cm大小的結節，呈銅紅色，質硬有浸潤，結節可吸收，留下小的萎縮斑，結節亦可形成潰瘍，愈后留下淺瘢痕。損害常呈簇集、環狀或蛇行性排列，新舊皮疹此起彼伏，可遷延數年。

　　2)樹膠腫(gumma)：為典型晚期梅毒損害，多在感染后3～5年內發生。樹膠腫主要發生在皮膚黏膜(占80%)，亦可發生于骨骼與內臟器官。初起為皮下結節，暗紅色，逐漸增大可達3~5cm，中心軟化破潰，損害一端愈合，一端發展，形成特異的腎形或馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣銳利韌硬，基底紫紅，分泌黏稠膿汁似樹膠狀，故名樹膠腫。它也可以因外傷而誘發。樹膠腫在頭、額部者常破壞骨質，損害遷延數月或數年，愈合后留下萎縮性瘢痕。

　　3)三期梅毒黏膜損害：樹膠腫可侵犯口腔、鼻黏膜，引起樹膠腫舌炎，上腭、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻。

　　(2)三期骨梅毒：有骨樹膠腫、骨膜炎、骨髓炎、骨炎、關節炎等。

　　(3)三期梅毒眼損害：和二期梅毒的相同，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視神經視網膜炎、視神經炎、間質性角膜炎、眼部樹膠腫等。

　　(4)心血管梅毒(cardiovascular syphilis)：多發生于感染后lO～30年。有主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、冠狀動脈狹窄或阻塞、心肌梅毒樹膠腫等。

　　(5)神經梅毒(neurosyphilis)：多在感染后3～20年發病，可分為：

　　1)無癥狀型神經梅毒：無神經系統癥狀及體征，僅腦脊液(CSF)VDRL陽性。

　　2)間質型神經梅毒：TP侵犯腦(脊)膜和小動脈，引起神經系統功能障礙，又稱腦(脊)膜血管型神經梅毒，可分為：

　?、偌毙悦范拘阅X膜炎：癥狀常發生于感染后3～7個月，也可發生于感染后6年。約10%病人的腦膜炎與二期梅毒皮疹同時發生。主要的神經癥狀包括顱神經麻痹及顱內壓增高。

　?、谀X脊膜血管梅毒：A。腦血管梅毒：血管神經梅毒可累及中樞神經系統，常見的共同特征是繼發于梅毒性動脈內膜炎的梗塞。B。脊髓脊膜血管梅毒：為慢性脊髓炎，可直接導致脊髓的實質變性，或為血栓形成的一種結果。

　　3)實質性神經梅毒：

　?、偌顾璋A：常于感染后20～30年(5~50年)發病。起病隱襲，受累部位為脊髓后柱及后根，從而導致末梢反射逐漸喪失及震動感覺障礙，進行性共濟失調。典型三聯征包括閃電樣疼痛、感覺障礙和尿潴留。最常見和最早出現的三聯征為瞳孔異常、下肢反射消失和昂伯征(Romberg's sign)。脊髓癆也常伴有視神經萎縮。

　?、诼楸孕园V呆：感染后3～20年發病。為TP直接侵入大腦所致的腦脊髓炎，引起漸進性皮質功能脫失。最大破壞是對精神智能的影響。有廣泛的腦實質的損害，并有相應的記憶“麻痹”，包括個性、情感、反應、反射(亢進)、眼睛(阿羅瞳孔，Argyll Robertson瞳孔)、感覺中樞(錯覺、妄想、幻覺)、智能(包括定向、計數、判斷、識別及近期記憶的減退)及語言能力的異常。多數發病隱襲。臨床表現為類似于任何類型的精神疾病和神經疾病的精神、神經表現。精神癥狀有自大型、躁狂型、抑郁型、癡呆型4種。

　　4)先天性神經梅毒。

　　(6)三期梅毒的診斷依據：①有不潔性交、早期梅毒史;②典型癥狀如結節性梅毒

　　1.偏癱步態 ：由于單側上運動神經元受損引起。患腿伸展時同側手臂保持屈曲內收(椎體型)、病側骨盆抬高，下肢作劃圈樣運動。

　　2.小腦共濟失調步態：由于小腦受損(偶爾前庭)引起。行走時步基寬，步態不穩，身體左右搖擺。若單側小腦受損，身體向病側偏斜，若蚓部受損，呈后退步態。輕癥者僅能通過足跟挨足尖的行走試驗發現。

　　3.感覺性共濟失調步態：由于本體感受的感覺喪失引起。行走時步態相當不穩，但能通過視覺來代償平衡。行走時小腿傾向投擲動作或敲打動作。在黑暗處或閉日時不能保持身體平衡(見Romberg試驗)。

　　4.足下垂步態：由于腓總神經受損(單側型)或外周神經病(雙側型)引起，行走時足趾抬離地面，髖部和膝部過度屈曲形成跨閾步態。

　　5.帕金森步態：由于帕金森病引起，行走時上肢擺動，其他自主運動減少，姿勢不穩、步態除緩呈細碎步的拖曳步態。起步和行走時轉身較困難。這種步態應與雙側額葉受損的小步步態鑒別，后者的手臂和軀干沒有受影響。

　　Romberg試驗陽性(閉目難立征)：雙足并攏站立，然后閉目以評估穩定性，若小腦或前庭損害，睜眼時就不穩定。本體感受喪失者在睜眼時小步行走可能輕微不穩。閉眼時會跌倒(Romberg驗陽性)，疹、樹膠腫、主動脈炎、動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆;③實驗室檢查：梅毒血清試驗，非螺旋體抗原梅毒血清試驗約66%陽性;螺旋體抗原血清試驗陽性。腦脊液(CSF)檢查，白細胞和蛋白量增加，性病研究實驗室試驗(VDRL)陽性。

　　4.潛伏梅毒(latent syphilis)

　　有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，物理檢查、胸部X線檢查均缺乏梅毒的證據，腦脊液檢查正常，而僅有沒梅毒血清反應陽性者，稱潛伏梅毒。感染時間2年以內為早期潛伏梅毒，2年以上為晚期潛伏梅毒。

　　(二)妊娠期梅毒

　　在孕期發生或發現的活動性梅毒或潛伏梅毒稱為妊娠期梅毒。妊娠期梅毒螺旋體可以通過胎盤及臍靜脈進入胎兒體內，引起胎兒宮內感染。另一方面，胎盤被螺旋體侵入后，其小動脈發生內膜炎，管腔變狹小，梗塞，導致胎盤組織壞死，胎兒不能獲得營養。可造成流產、早產、死胎或分娩先天梅毒兒。

　　(三)先天梅毒(congenital syphilis)

　　又可分為早期先天性梅毒、晚期先天性梅毒和先天性潛伏梅毒，無硬下疳表現是先天性梅毒的特征之一，較后天性梅毒嚴重，骨骼及感覺器官多受累，并影響嬰兒的生長發育。先天梅毒亦稱胎傳梅毒。妊娠4個月梅毒螺旋體經胎盤傳給胎兒所致，2歲以內為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒，特點是不發生硬下疳。早期病變較后天梅毒為重。晚期較輕，心血管受累少，骨骼、感官系統如眼、耳、鼻受累多見。

　　1.早期先天梅毒： 多為早產兒，營養不良、體重輕、體格瘦小，皮膚蒼白松弛，面如老人。癥狀出現在2歲以前，常有多形性皮疹、鼻炎、骨軟骨炎及骨膜炎、全身淺表淋巴結腫大和肝脾大，傳染性強。表現有①營養障礙：發育營養均差，皮膚松弛，貌似老人;②皮膚黏膜損害：與成人二期梅毒疹相似，有水皰大皰性皮損，扁平濕疣，口角與肛周放射性皸裂或瘢痕;③梅毒性鼻炎： 多在出生后l～2個月內發生。流涕、鼻塞，呼吸及吮乳困難，可損及鼻骨 ?？捎斜羌啄[脹、膿性分泌物及痂皮，如堵塞鼻腔可使患兒呼吸及吮乳困難，為乳兒先天性梅毒的特征之一。;④骨損害：為骨軟骨炎、骨膜炎、疼痛， 梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹，可累及一指或數指，有時伴有潰瘍。骨髓炎常見，多發于長骨，還可有軟骨炎、骨膜炎，表現為疼痛、四肢不能活動，似肢體麻痹，四肢不能活動，發生梅毒性假癱;⑤淋巴結、肝脾腫大。 6。眼損害：有梅毒性脈絡膜炎、虹膜睫狀體炎、視網膜炎、視神經炎等。7。神經系統：可發生腦軟化、腩水腫、癲癇樣發作，腦脊液檢查可出現病理改變。8。其他：可伴發全身淋巴結炎、肝脾腫大、腎病綜合征等表現。

　　2.晚期先天梅毒：癥狀出現在2歲以后， 一般在5～8歲發病，到13～14歲才相繼出現多種癥狀，也可晚至20歲左右發病。主要表現為眼、牙齒、骨骼、神經、皮膚等損害，無傳染性。①皮膚黏膜損害：可發生結節性梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔穿孔，馬鞍鼻;⑦骨骼：馬刀脛(脛骨中部肥厚，向前凸出)，關節積水(Clutton關節腫);③哈欽森三征：即實質性角膜炎;哈欽森(Hutchinson)齒，即門齒下緣呈半月形缺損;神經性耳聾。哈欽森三征有診斷意義。

　　3.先天潛伏梅毒：感染后無任何癥狀，梅毒血清反應陽性。 但梅毒血清學試驗陽性。潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者，在某一時期，皮膚、黏膜以及任何器官系統和腦脊液檢查均無異常發現，輔助檢查、胸部X線均缺乏梅毒臨床特征，腦脊液檢查正常，僅梅毒血清反應陽性，或有明確的梅毒感染史，從未發生任何臨床表現者，稱為潛伏梅毒。屬中醫“楊梅瘡”或“霉瘡”范疇。