拇指外翻的主要治療方法

　　1.非手術療法 早期病變，疼痛較輕者，可采用非手術療法，包括穿著前部寬大的跟高不超過2.5cm的鞋、按摩、搬動拇趾向足內(nèi)側，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息等。體操矯正拇外翻也有一定療效，即在兩側第1趾上套橡皮帶做左右相反方向牽引動作，2次/d，每次5～10min。

　　設法減輕對骨突的壓力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周圍放一軟的墊圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾關節(jié)，可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑。

　　2.手術治療 手術治療的目的主要是減輕疼痛，糾正畸形，適用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很嚴重，但并不痛，則不需手術治療。

　　手術方法已報道的有200多種，可歸納為5類：①軟組織手術：主要將拇收肌在近節(jié)趾骨的止點切斷，移位于第1跖骨頭的腓側，以McBride手術為代表;②骨切除術：切除部分骨骼，使攣縮的軟組織松弛，解除癥狀常用的有Mayo手術和Keller手術;③矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術，或同時施行軟組織手術和(或)骨切除術;④第1跖趾關節(jié)融合術;⑤小切口手術。

　　各種手術包括的主要操作有：①矯正拇趾近節(jié)趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨頭的骨贅，必要時切除滑囊;③矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形;④矯正緊張的拇長伸肌腱;⑤矯正前足的其他畸形，如錘狀趾等，介紹幾種常用的術式：

　　(1)第1跖骨頭骨贅切除術(Mayo手術)：

　　①適應證：拇囊炎明顯而跖骨間角和拇外翻畸形不嚴重，疼痛局限于第1跖骨頭內(nèi)側拇囊炎年輕者。

　　②手術要點：

　　A.在第1跖趾關節(jié)背面沿拇長伸肌腱內(nèi)側做突向背側的弧形切口，其部位應避開被鞋幫壓迫摩擦之處。將拇背脛側皮神經(jīng)以及與之伴行的靜脈牽向外側，在拇囊炎背緣將關節(jié)囊弧形切開，滑囊關節(jié)囊瓣向遠側翻開，顯露出跖骨頭的唇樣增生骨，使拇趾向腓側半脫位，自脛側關節(jié)軟骨溝處向近側切除，跖骨頭內(nèi)側的骨贅修平，向近側拉緊滑囊關節(jié)囊筋膜瓣，使拇趾與跖骨干長軸平行一致，糾正外翻，與近側骨膜縫合，但切勿內(nèi)翻縫合。

　　B.加壓包扎，固定跖趾關節(jié)于內(nèi)翻5°位，術后3周開始活動患趾關節(jié)。單純Mayo手術由于僅除去拇外翻多種病理改變中的一個，對有些病理變化復雜的病例，效果不能鞏固，易于復發(fā)，應慎用。

　　陸裕樸等對拇外翻不太嚴重者，采用切斷拇收肌，切除第1跖骨頭內(nèi)側滑囊及骨贅和內(nèi)側關節(jié)囊腱膜瓣重疊縫合術，即拇收肌切斷加Mayo手術。治療50余例，獲得良好效果。

　　(2)改良McBride手術：

　　①適應證：青年及中年，畸形不嚴重，第1跖骨較短，而無拇趾跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎的拇外翻患者，此手術包括：拇收肌自近節(jié)趾骨的止點向第1跖骨頭外側移位，外側關節(jié)囊切開，拇囊炎骨突切除及內(nèi)側關節(jié)囊緊縮。

　　②手術要點：A.在第1、2趾間背側偏拇趾做5cm縱切口，向近延伸達跖骨頭間，將拇趾背腓側皮神經(jīng)及靜脈牽向脛側，沿拇跖趾關節(jié)囊腓側向深部分離，切斷跖橫韌帶，將拇收肌的橫頭及斜頭從近節(jié)趾骨基底及外側籽骨上切下，向近側鈍性分離，用粗絲線縫合末端，留長線備用。將肥厚的外側關節(jié)囊沿關節(jié)線自背側中線至跖側切開，使拇趾可向內(nèi)移。

　　B.在內(nèi)側做凸向背側面的弧形切口，其操作同上述Mayo手術。在第1跖骨頸做一橫孔，將帶粗絲線的拇收肌腱拉入骨孔內(nèi)，向外推跖頭打結固定，如此可使牽拉拇外翻的力量，轉為牽拉跖骨頭向外(中線)。縫合皮膚，加壓包扎。術后用石膏繃帶固定拇趾于矯正位，3周后除去石膏練習活動，允許穿鞋走路。

　　C.伴有跖內(nèi)翻第1、2跖骨間夾角>10°者，為防止拇外翻復發(fā)，應同時做第1跖骨基底截骨術。截骨方式以第1跖骨長度而定，跖骨長度正常者用弧形截骨術;跖骨較短者宜用開放性楔形截骨術，跖骨較長者宜用閉合性楔形截骨術。現(xiàn)以開放性楔形截骨術為例說明。于第1跖骨干近半內(nèi)側做直切口，切開骨膜顯露跖楔關節(jié)以遠5mm處，自內(nèi)向外截骨，至外側骨皮質(zhì)斷開，但保留骨膜，向外壓跖骨頭，使截骨處張開，將切下的跖骨頭內(nèi)側突，修成楔狀植入，保持跖骨截骨的矯正位。縫合切口，術后用石膏固定4～6周。

　　為保持橫弓，術后應著重進行足趾屈曲鍛煉及著用橫弓鞋墊。

　　(3)Keller關節(jié)切除成形術：

　　①適應證：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨關節(jié)炎，年齡55～70歲，拇趾僵硬者及老年活動少的拇外翻患者，是治療拇外翻最常用的術式之一。Keller手術包括軟組織松解，內(nèi)側突切除及近節(jié)趾骨截除術3部分，此手術可矯正畸形與解除拇趾疼痛，但術后數(shù)月至1年內(nèi)拇趾粗而軟弱無力，以后拇跖趾關節(jié)活動范圍亦較小，術前應向病人解釋清楚。

　　②手術要點：

　　A.沿第1跖趾關節(jié)背側做弧形向內(nèi)或直切口，長4～5cm，鈍性分離，并牽開保護位于內(nèi)側突近端背伸緣的腓淺神經(jīng)最內(nèi)側支。切開跖趾關節(jié)囊及近節(jié)趾骨近側1/2的骨膜，骨膜下向兩側分離至在跖面會合。或在跖趾關節(jié)內(nèi)做弧形向背的切口，切開骨膜剝離，使近節(jié)趾骨從跖骨頭上向內(nèi)側脫位，截除趾骨近側 1/3～1/2，使骨端術后保持0.5～1cm間隙。再于冠狀溝處切除跖骨頭內(nèi)側突，其寬度與Mayo手術相同，即使其與跖骨干相同，但保留關節(jié)軟骨，去掉止血帶徹底止血后以2-0或3-0可吸收線間斷縫合所余骨膜和關節(jié)囊。為保持切除后的間隙，可用克氏針插入趾骨及跖骨頭中支撐，如拇長伸肌緊張可做延長術(圖4)。

　　B.術后加壓包扎。3周后開始功能活動，采用克氏針固定者，可用粘膠條牽引患趾。

　　(4)跖骨頸斜行嵌插截骨術：

　　①適應證：本手術以截骨為主，術后可獲得良好的形態(tài)和功能。適用于無明顯的跖趾骨關節(jié)炎和關節(jié)僵硬第1跖骨較長者。

　　②手術要點：

　　A.背內(nèi)側切口，沿拇長伸肌腱的內(nèi)側，從近節(jié)趾骨至跖骨干中部，凸向背側。切開皮膚后保護腓淺神經(jīng)內(nèi)側支的終末支。沿切口方向縱行切開拇囊和骨膜，在跖骨頸向外側呈環(huán)形骨膜下分開，鑿除跖骨頭內(nèi)側突。在跖骨頭部腓側向近端脛側做斜行截骨，外側止于關節(jié)囊附麗部近側，不得分離關節(jié)囊附著于跖骨部，以免引起跖骨頭缺血性壞死，截斷后修整兩骨斷端，在牽引下向外推跖骨頭，遠近兩端相互嵌插，一般穩(wěn)定性好，無需內(nèi)固定。在矯正位置，重疊縫合內(nèi)側的骨膜和關節(jié)囊(圖5)。

　　B.術后石膏固定4～5周，拆除固定后行功能鍛煉。

　　(5)第1跖趾關節(jié)融合術：如選擇病例正確，第1跖趾關節(jié)融合術是治療拇外翻最適當術式之一。

　　①適應證：

　　A.畸形嚴重;拇外翻角>45°，伴拇趾嚴重旋前，趾間角超過20°，特別是在第2、3跖骨頭下方存在痛性胼胝，且前足墊萎縮者。

　　B.拇外翻伴骨關節(jié)炎。

　　C.拇外翻復發(fā)。

　　D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;內(nèi)側關節(jié)炎全部結構破裂且不能充分修復的創(chuàng)傷后拇外翻。

　　②手術要點：第1跖趾關節(jié)融合術的手術方法依截骨的類型和固定種類不同而異，常用的有小鋼板固定融合術、截錐融合術、多根螺紋克氏針融合術、球臼融合術。醫(yī)師可根據(jù)病情與個人經(jīng)驗選定。

　　(6)小切口截骨術：小切口截骨術治療拇外翻的方法在歐美被許多足外科醫(yī)生所推薦，該方法專業(yè)技術要求高，但由于創(chuàng)傷小，不需內(nèi)固定，病人可以早期下地活動，痛苦小，恢復快。對用大切口有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以選用。

　　手術可在局麻下進行，首先用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側做約1cm切口，直達趾骨，骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內(nèi)側跖骨頭之間分離關節(jié)囊，用磨鉆磨去跖骨頭內(nèi)側突，并用骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側。然后在第1跖骨頭頸內(nèi)側做約O.5cm切口，直達跖骨，用削磨鉆從遠端向近端做一<30°的斜行截骨，背側向跖側截骨角度成5°～10°。截骨完后用手法將遠端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)。并使截骨遠端不向背側移位，同時整復脫位的跖趾關節(jié)，并理順拇伸肌腱。最后沖洗切口后加壓包扎，并在第1、2趾蹼間置入直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，將拇趾固定在內(nèi)翻5°～10°位，通過踝關節(jié)的“8” 字形包扎，外用粘膏從足背內(nèi)側通過第1、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側到足背“8”字形，將拇趾保持在內(nèi)翻位。術后穿硬底、前開口的矯正鞋，可適當下地活動，直至6周左右骨質(zhì)愈合。