前列腺增生(BPH)的治療 (來(lái)源： 中 國(guó) 泌 尿 外 科 疾病 診 斷 治 療 指 南)

　　前列腺增生的下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。

　　.觀察等待

　　觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過(guò)程，其發(fā)展過(guò)程較難預(yù)測(cè)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對(duì)于大多數(shù)BPH患者來(lái)說(shuō)，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。

　　1. 推薦意見(jiàn)：輕度下尿路癥狀(I-PSS評(píng)分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評(píng)分≥8)同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查(初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)合并癥。

　　2. 臨床療效：接受觀察等待的患者在隨訪至1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定，5年時(shí)65%無(wú)臨床進(jìn)展。

　　3. 觀察等待的內(nèi)容：①患者教育：應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識(shí)，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時(shí)還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識(shí)。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無(wú)癥狀的同齡人群無(wú)差別。②生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場(chǎng)合時(shí)限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導(dǎo)排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開(kāi)。膀胱訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間。③合并用藥的指導(dǎo)：BPH患者常因?yàn)楹喜⑵渌硇约膊⊥瑫r(shí)使用多種藥物，應(yīng)了解和評(píng)價(jià)患者這些合并用藥的情況，必要時(shí)在其他?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整以減少合并用藥對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時(shí)存在的便秘。

　　4. 隨訪 ：隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過(guò)程。觀察等待開(kāi)始后第6月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和/或一定手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。隨訪內(nèi)容為初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容。

　　二.藥物治療

　　BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。

　　(一)α-受體阻滯劑

　　1.α-受體阻滯劑的作用原理：是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。

　　2.推薦意見(jiàn)：α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。可以選擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪以及非選擇性受體阻滯劑酚芐明治療BPH。

　　3.臨床療效：各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評(píng)分平均改善30-40%、最大尿流率提高16-25%。最初采用的酚芐明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。α-受體阻滯劑治療后48小時(shí)即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評(píng)估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。一項(xiàng)關(guān)于坦索羅辛治療BPH長(zhǎng)達(dá)6年的臨床研究結(jié)果表明α-受體阻滯劑長(zhǎng)期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時(shí)也證實(shí)了單獨(dú)使用α-受體阻滯劑的長(zhǎng)期療效。

　　4.α-受體阻滯劑治療急性尿潴留：臨床研究的結(jié)果顯示急性尿潴留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療后有可能成功拔除尿管。

　　5.副作用 ：常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。

　　(二)5-α還原酶遏制劑

　　1.作用機(jī)制：5-α還原酶遏制劑通過(guò)遏制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前在我國(guó)國(guó)內(nèi)應(yīng)用的5-α還原酶遏制劑包括非那雄胺和依立雄胺。

　　2.推薦意見(jiàn)：非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對(duì)于具有BPHI臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPHI臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)，同時(shí)也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來(lái)的副作用和較長(zhǎng)的療程。

　　3.臨床療效：多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達(dá)20%-30%，改善患者的癥狀評(píng)分約15%，提高尿流率約1.3-1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右。研究表明非那雄胺對(duì)前列腺體積較大和/或血清PSA水平較高的患者治療效果更好。非那雄胺的長(zhǎng)期療效已得到證實(shí)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個(gè)月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。多項(xiàng)研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺(5mg/日，4周以上)能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量。

　　4.副作用：非那雄胺最常見(jiàn)的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。

　　5.非那雄胺影響血清PSA水平：非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50%。對(duì)于應(yīng)用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對(duì)前列腺癌的檢測(cè)效能。

　　6.依立雄胺：依立雄胺能降低I-PSS評(píng)分、增加尿流率、縮小前列腺體積和減少殘余尿量。

　　(三)聯(lián)合治療

　　聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶遏制劑治療BPH。①推薦意見(jiàn)：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)性、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、聯(lián)合治療帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)等。②臨床療效：目前的研究結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合治療的長(zhǎng)期臨床療效。多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn);而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進(jìn)一步降低了BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)。進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)前列腺體積大于或等于25ml時(shí)，聯(lián)合治療降低BPH進(jìn)展危險(xiǎn)性的效果優(yōu)于多沙唑嗪或非那雄胺單藥治療。

　　(四)中藥和植物制劑

　　中醫(yī)藥對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，植物制劑，如普適泰等在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，在國(guó)內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應(yīng)用。由于中藥和植物制劑的成分復(fù)雜、具體生物學(xué)作用機(jī)制尚未闡明，積極開(kāi)展對(duì)包括中藥在內(nèi)各種藥物的基礎(chǔ)研究有利于進(jìn)一步鞏固中藥與植物制劑的國(guó)際地位。同時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。

　　三.外科治療

　　一.外科治療的目的：BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來(lái)解除下尿路癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。

　　二.外科治療的適應(yīng)癥：重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者，可以考慮外科治療。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療： 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) ;反復(fù)血尿，5α還原酶遏制劑治療無(wú)效 ;反復(fù)泌尿系感染;膀胱結(jié)石;繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。殘余尿量的測(cè)定對(duì)BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價(jià)值，但因其重復(fù)測(cè)量的不穩(wěn)定性、個(gè)體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無(wú)力等因素，目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指針的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見(jiàn)、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。

　　三.外科治療方式：BPH的外科治療包括一般手術(shù)治療，激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀(如I-PSS評(píng)分)和客觀指標(biāo)(如最大尿流率)的改變。治療方法的評(píng)價(jià)則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等綜合因素。

　　(一)一般手術(shù)：經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(TUIP)以及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)和經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(PKRP)目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。

　　1.TURP：主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對(duì)前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥發(fā)生率約2%，危險(xiǎn)因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。需要輸血的幾率約2-5%。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1-2.2%，逆行射精約65-70%，膀胱頸攣縮約4%。尿道狹窄約3.8%。

　　2.TUIP：適用于前列腺體積小于30ml，且無(wú)中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險(xiǎn)性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。

　　3.開(kāi)放前列腺摘除術(shù)：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率： 尿失禁約1%，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8%，尿道狹窄約2.6%。對(duì)勃起功能的影響可能與手術(shù)無(wú)關(guān)。

　　4.TUVP：適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。

　　5.TUPKP：是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。

　　(二)激光治療 ：前列腺激光治療是通過(guò)組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。

　　1.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)：Ho:YAG激光所產(chǎn)生的峰值能量可導(dǎo)致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HOLRP術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短。術(shù)后排尿困難是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%。75-80%的患者出現(xiàn)逆行射精，沒(méi)有術(shù)后勃起功能障礙的報(bào)道。

　　2.經(jīng)尿道激光汽化術(shù)：與前列腺電汽化術(shù)相似，用激光能量汽化前列腺組織，以達(dá)到外科治療的目的。短期IPSS評(píng)分、尿流率、QOL指數(shù)的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。術(shù)后無(wú)病理組織。長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步研究。

　　3.經(jīng)尿道激光凝固術(shù)：是治療BPH的有效手術(shù)方法。光纖優(yōu)秀與前列腺組織之間保持約2mm的距離，能量密度足夠凝固組織，但不會(huì)汽化組織。被凝固的組織最終會(huì)壞死，脫落，從而減輕梗阻。優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單，出血風(fēng)險(xiǎn)以及水吸收率低。發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)后需要導(dǎo)尿的尿潴留發(fā)生率和尿路刺激癥狀發(fā)生率分別為是21%和66%，明顯高于TURP的5%和15%。

　　(三)其他治療：

　　1.經(jīng)尿道微波熱療：可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無(wú)效(或不愿意長(zhǎng)期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。各種微波治療儀的原理相似。超過(guò)45℃為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。其5年的再治療率高達(dá)84.4%;其中藥物再治療率達(dá)46.7%，手術(shù)再治療率為37.7%。

　　2.經(jīng)尿道針刺消融術(shù)：是一種簡(jiǎn)單安全的治療方法。適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，對(duì)一般患者不推薦作為一線治療方法。術(shù)后下尿路癥狀改善約50-60%，最大尿流率平均增加約40-70%，3年需要接受TURP約20%。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

　　3.前列腺支架：是通過(guò)內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高危患者，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見(jiàn)并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。

　　目前尚無(wú)明確證據(jù)支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化學(xué)消融治療作為BPH治療的有效選擇。