目前，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有400～500萬。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，2年致殘率為50%，3年致殘率為70%，與同齡人相比，其平均壽命縮短10～15年。部分患者還可因病變侵犯心臟、血管、肺和神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致死亡。
秋冬季節(jié)是關(guān)節(jié)炎患者一年中最痛的季節(jié)。最常見的關(guān)節(jié)炎有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。本文將重點解讀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的用藥問題。
治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不能單用止痛藥
目前非甾體類抗炎藥物仍是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛的一線藥物，特別是用于初發(fā)或輕癥病例。它們是通過遏制環(huán)氧化酶，使前列腺素生成減少而起作用，最終達到消炎止痛的效果。這類藥物有“老當(dāng)益壯”的阿斯匹林，每日需服2～4克，如療效不理想，可酌情增加劑量，有時每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同服，亦可用腸溶片以減輕對胃腸道刺激;有“寶刀不老”的吲哚美辛(消炎痛)，患者如不能耐受阿斯匹林可換用該藥，常用劑量25毫克，每天2～3次，每日100毫克以上時也易產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等不良反應(yīng);有“后起之秀”布洛芬和芬布芬，它們的作用與阿斯匹林相似，療效相仿，但消化道副作用小。布洛芬每日1.2～2.4克，分3-4次服，芬布芬成人常用量每日0.6克，1次或分2次服用，每日最大量不超過1克。近年又有芬必得等緩釋制劑上市，每12小時服藥1次，有很好的止痛作用。
但必須指出，雖然非甾體類抗炎藥是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要藥物，早期合理、規(guī)律地使用往往能減輕關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀，讓患者自我感覺取得了良好的療效，但這并不意味著僅僅使用非甾體類抗炎藥治療就足夠了。因為非甾體類抗炎藥的作用機制僅僅是通過控制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生來遏制炎癥并減輕疼痛，它并不能遏制疾病本身的發(fā)展過程。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程中，它不能控制關(guān)節(jié)病變的發(fā)展及其他許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。如不及時輔以其他藥物，關(guān)節(jié)病變往往可持續(xù)發(fā)展至關(guān)節(jié)融合以致功能完全喪失。疾病的發(fā)展還可以導(dǎo)致身體其他器官、系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆損傷。因此，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，治療不應(yīng)僅限于控制癥狀，更應(yīng)積極阻止病程的發(fā)展。這就需要配伍二線藥物(改變病情藥及細胞毒性藥物)以達到標本兼治的目的。
濫用激素花錢買罪受
腎上腺糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的三線藥物。應(yīng)當(dāng)承認，激素對控制嚴重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還是很有幫助的。常用的有強的松、強的松龍及地塞米松等。激素是目前已知的最強的抗炎藥物。盡管如此，但仍不能阻斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情進展和關(guān)節(jié)的破壞，而且長期應(yīng)用還會產(chǎn)生明顯的副作用，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、細菌或病毒感染、無菌性骨壞死等，這些危害并不小于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎本身。因此，這類藥物在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證并仔細觀察臨床反應(yīng)。具體適應(yīng)證有:1.有關(guān)節(jié)外癥狀，如類風(fēng)濕性血管炎、心包炎、心肌炎、腎炎等。2.急進型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在慢作用藥尚未顯效時使用，暫時控制癥狀。3.一般治療療效差，為改善生活質(zhì)量短期應(yīng)用。日前傾向于使用小劑量，即小于每日15毫克的強的松，根據(jù)病情在短期內(nèi)可酌情增減。口服激素，可采用每日1次于早上八九點時頓服，這樣可增強療效，減輕不良反應(yīng)。另外要注意，使用激素時間較長時，要補充鈣劑和維生素D3以防止骨質(zhì)疏松;病情嚴重時，激素需大劑量使用，此時切勿遲疑，以免延誤治療時機;激素應(yīng)根據(jù)病情逐步減量，切勿突然停藥，以免病情反復(fù)。
聯(lián)合用藥是上策
治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的二線藥物就是指改變病情藥和細胞毒性藥物，前者包括羥氯喹(抗瘧藥)、金諾芬、青霉胺(為一種含有巰基的化合物，原來是治療重金屬中毒的藥物之一)、柳氮磺胺吡啶(通常用來治療潰瘍性結(jié)腸炎和節(jié)段性回腸炎)和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX，緩癌藥)、環(huán)磷酰胺(緩癌藥)、沙利度胺(反應(yīng)停，對麻風(fēng)病的治療有獨特的療效)、環(huán)孢素(器官移植抗排斥藥)和硫唑嘌呤(主要用于異體移植時遏制免疫排斥)等。這些藥物在非類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療上多有非凡療效，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療上也有舉足輕重的作用。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時間較長，故又被稱為“慢作用藥”。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能，從而改變病情的進展，近年來國內(nèi)外都提倡早期應(yīng)用此類藥物。不過這類藥物的毒副作用較大，應(yīng)用中應(yīng)嚴密觀察。國外學(xué)者又根據(jù)幾種二線藥的毒性分析，發(fā)現(xiàn)甲氨喋呤和羥氯喹二藥具有較好的效能/毒性比率，其余藥物與之相比，或者是效能較差，或者是毒性較大。甲氨喋呤作為二線藥物，
兼具免疫遏制作用和直接抗炎作用，而毒副作用相對較小，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果顯著，臨床應(yīng)用最為廣泛。還有學(xué)者提出，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合用藥中，必須以甲氨喋呤作為基礎(chǔ)用藥，除非有特殊的禁忌癥。因為到目前為止，在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的二線藥物中，沒有一種藥物在療效和不良反應(yīng)的綜合效益方面可以優(yōu)于甲氨喋呤，包括近年上市的昂貴生物制劑，也要求與甲氨喋呤聯(lián)用才能達到更佳的療效。而甲氨喋呤價格低廉，每月治療費用僅需5元人民幣。在這類聯(lián)合用藥中，推薦使用的配對藥物有甲氨喋呤+羥氯喹、甲氨喋呤+愛若華、甲氨喋呤+沙利度胺、甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤+雷公藤制劑、甲氨喋呤+環(huán)孢素A。