市衛(wèi)生局 市財(cái)政局 市民政局

　　市審計(jì)局 市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)

　　根據(jù)國(guó)家和省衛(wèi)生工作會(huì)議、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《鹽城市農(nóng)村計(jì)劃生育家庭****辦法》、《鹽城市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》等有關(guān)會(huì)議和文件精神，為進(jìn)一步提高我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)保障水平，確保以縣為單位參合率穩(wěn)定在95%以上、縣鎮(zhèn)兩級(jí)住院病人政策**比達(dá)到75%以上的工作目標(biāo)，制定本方案。

　　一、參合對(duì)象

　　1、農(nóng)村居民(含農(nóng)村中小學(xué)生)以戶為單位參加新農(nóng)合。

　　2、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合;其他城鎮(zhèn)居民未參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以參加新農(nóng)合。

　　3、農(nóng)村居民因就學(xué)等原因戶口遷出本地，現(xiàn)又回到原籍居住，未參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以參加新農(nóng)合。

　　4、農(nóng)村居民停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明，可以參加當(dāng)年度的新農(nóng)合。

　　5、在新農(nóng)合上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當(dāng)年度的新農(nóng)合。

　　6、已參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，不參加新農(nóng)合，其家庭其他成員未參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可參加新農(nóng)合;已參加新農(nóng)合的人員，需要參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其本人應(yīng)于下一年度退出新農(nóng)合。

　　二、資金籌集

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　2012年度新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元，其中個(gè)人收繳60元，各級(jí)財(cái)政**標(biāo)準(zhǔn)要確保達(dá)到240元，市財(cái)政**標(biāo)準(zhǔn)不變。

　　(二)籌資辦法

　　1、各地政府及其派出機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合籌資工作，村民委員會(huì)協(xié)助鎮(zhèn)政府(街道辦事處)做好籌資與宣傳發(fā)動(dòng)工作。個(gè)人參合經(jīng)費(fèi)的收繳工作原則上在2011年12月底前完成，外出務(wù)工人員可延長(zhǎng)到2012年2月底;市、縣兩級(jí)財(cái)政配套資金在2012年二季度前撥付到位;各地在7月底前完成省級(jí)經(jīng)費(fèi)的申報(bào)工作。

　　2、農(nóng)村五保戶、低保戶醫(yī)療救助對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門從醫(yī)療救助資金中支付。

　　3、農(nóng)村70歲以上老年人參加新農(nóng)合，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由市縣(含鹽都區(qū)、鹽都區(qū)、鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū))兩級(jí)財(cái)政按3：7比例共同負(fù)擔(dān)。

　　4、籌資工作結(jié)束后參合家庭出生的新生兒，在出生后30日內(nèi)補(bǔ)辦當(dāng)年的參合手續(xù)。

　　5、《鹽城市農(nóng)村計(jì)劃生育家庭****辦法》規(guī)定的**扶持對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人參合經(jīng)費(fèi)按照相關(guān)規(guī)定籌集。

　　三、**標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)起付線與封頂線

　　1、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用**不設(shè)起付線，省、市(含市外轉(zhuǎn)診)、縣(含外出務(wù)工)、鎮(zhèn)四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用**設(shè)起付線，分別為800元、800元、600元和400元。

　　2、參合家庭門診年度**封頂線為家庭年度籌資總額的2倍;有慢性病人的家庭，門診年度**上限不超過家庭年度籌資總額的3倍(不包含門診特殊病例)。

　　3、個(gè)人年度住院費(fèi)用(含門診特殊病例)**封頂線為15萬元。納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障、農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)范圍的病例，住院**按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(二)門診**標(biāo)準(zhǔn)

　　1、參合人員在本縣(市、區(qū))鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診可**費(fèi)用按45%比例**。

　　2、腫瘤(放療、化療、介入治療)、器官移植(抗排異治療)、終末期腎病(血液透析、腹膜透析)、鞏固期精神病人(不含重性精神病人)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染病人，在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，發(fā)生的可**診療費(fèi)用按70%比例**。

　　3、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂發(fā)作)、雙相情感障礙(抑郁發(fā)作)等重性精神病人常規(guī)治療藥品(用藥目錄另行下文)報(bào)銷比例為100%，由定點(diǎn)救治醫(yī)院免費(fèi)提供，每月用藥限額不超過200元，超過限額部分的藥品費(fèi)用和其他診療費(fèi)用按照70%比例**。

　　(三)住院**標(biāo)準(zhǔn)

　　1、鎮(zhèn)級(jí)：參合人員在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用可**部分減起付線400元后，按80%比例**，保底**標(biāo)準(zhǔn)為75%。

　　2、縣級(jí)：參合人員在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和外出務(wù)工地醫(yī)院(鎮(zhèn)以上)住院治療，住院費(fèi)用可**部分減起付線600元后，按60%比例**，保底**標(biāo)準(zhǔn)為55%。

　　3、省(市)級(jí)：參合人員在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、市外醫(yī)院(正常轉(zhuǎn)診)住院治療，住院費(fèi)用可**部分減起付線800元后，實(shí)行分段**，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院保底**標(biāo)準(zhǔn)為40%，分段**標(biāo)準(zhǔn)如下：可**費(fèi)用≤10000元部分，按45%比例**;可**費(fèi)用10000~50000元部分，按55%比例**;可**費(fèi)用50000元以上部分，按60%比例**。

　　4、非急危重癥病例、擇期手術(shù)等一般病人，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療，視為非正常轉(zhuǎn)診，住院費(fèi)用可**部分減起付線800元后，按30%比例**。

　　5、納入限額收費(fèi)、定額**以及農(nóng)村重大疾病、兒童重大疾病醫(yī)療保障范圍的住院病人，在市、縣、鎮(zhèn)二甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)行限額收費(fèi)、定額**，執(zhí)行省、市制定的限額收費(fèi)、定額**標(biāo)準(zhǔn)。

　　(四)不享受新農(nóng)合**的情況

　　1、使用的藥品或者診療項(xiàng)目未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄或者診療項(xiàng)目目錄的，但實(shí)行按病種定額付費(fèi)的除外;

　　2、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷或者生育保險(xiǎn)基金支付醫(yī)藥費(fèi)用的;

　　3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的;

　　4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　5、境外就醫(yī)的;

　　6、因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的;

　　7、因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的;

　　8、國(guó)家和省規(guī)定不予**的其他情形。

　　四、轉(zhuǎn)診與**

　　(一)轉(zhuǎn)診管理

　　1、參合人員在統(tǒng)籌地區(qū)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診和縣、鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)行自由轉(zhuǎn)診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　2、參合人員需要到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療者，應(yīng)先行辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院(縣以上)出具轉(zhuǎn)診證明，并在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　3、急危重癥病人，因病情危急，未能提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院或其他市外醫(yī)院搶救治療的，應(yīng)于入院7日內(nèi)，憑救治醫(yī)院出具的急危重癥證明，到縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，逾期未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者，按非正常轉(zhuǎn)診處理。

　　4、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按非正常轉(zhuǎn)診處理。

　　(二)門診**

　　1、參合人員在本地鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，憑本人合作醫(yī)療證(卡)，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)刷卡結(jié)報(bào)、減免收費(fèi)。

　　2、門特病人在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，憑本人身份證(戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)，在定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合結(jié)報(bào)窗口現(xiàn)場(chǎng)刷卡結(jié)報(bào)**費(fèi)用，逐步實(shí)施減免收費(fèi)。

　　(三)住院**

　　1、參合人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)憑本人身份證(或戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)現(xiàn)場(chǎng)辦理住院**手續(xù)，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)刷卡結(jié)報(bào)。在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院**手續(xù)時(shí)，參合人員或其親屬應(yīng)在**單據(jù)上簽字(或按指印)，身份證(或戶口本)復(fù)印件留存?zhèn)洳椤?br/>
　　2、參合人員在外出務(wù)工地鎮(zhèn)以上醫(yī)院、轉(zhuǎn)診到市外非定點(diǎn)醫(yī)院或直接到縣外非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院后憑本人身份證(或戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)、出院記錄、轉(zhuǎn)診證明(蓋備案圖章)、病歷首頁(yè)(復(fù)印件)、住院費(fèi)用清單、發(fā)票，在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用**審批手續(xù)，外出務(wù)工人員還需提供用工單位證明。

　　3、參合人員跨年度住院，**連續(xù)參合方可享受全額住院**和醫(yī)療救助(指救助對(duì)象)，住院**計(jì)入出院年度。否則，僅**參合年度產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　4、參合醫(yī)療救助對(duì)象在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，在辦理新農(nóng)合**手續(xù)時(shí)同步辦理醫(yī)療救助費(fèi)用**手續(xù)，并實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)刷卡直報(bào)。

　　5、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者免費(fèi)復(fù)明手術(shù)等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目**經(jīng)費(fèi)與新農(nóng)合**同步結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付，分別由重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、新農(nóng)合基金給予**。

　　五、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

　　1、農(nóng)村五保對(duì)象。門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行零起點(diǎn)救助，享受新農(nóng)合**后剩余醫(yī)藥費(fèi)用在一定限額內(nèi)100%救助。住院醫(yī)療費(fèi)用救助金額每人每年**限額25000元，門診醫(yī)療費(fèi)用救助金額每人每年**限額1000元。

　　2、其他醫(yī)療救助對(duì)象。在新農(nóng)合**后，按個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)部分不低于55%救助。住院醫(yī)療費(fèi)用救助金額每人每年**限額25000元，門診醫(yī)療費(fèi)用救助金額每人每年**限額1000元。

　　3、臨時(shí)生活救助對(duì)象中的大重病患者。門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)救助金額**限額每人每年25000元。

　　4、符合救助條件的農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者，在新農(nóng)合**達(dá)到限定(定額)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比例后，予以限定(定額)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不低于20%救助。

　　六、中醫(yī)藥費(fèi)用**標(biāo)準(zhǔn)

　　1、參合病人在鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，所開中成藥(新農(nóng)合用藥目錄內(nèi))、頒布國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片**比例較其他藥品提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　2、參合住院病人在鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所用中成藥(新農(nóng)合用藥目錄內(nèi))、頒布國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片納入可**費(fèi)用，實(shí)行按比例**。

　　七、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)**標(biāo)準(zhǔn)、用藥目錄

　　1、我市鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)提高到60%和80%，參合人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一天就診2次以上者，一般診療費(fèi)收費(fèi)不超過2次。

　　2、村衛(wèi)生室新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用國(guó)家和省增補(bǔ)目錄內(nèi)藥品。

　　八、全面實(shí)施門診住院總額預(yù)算管理

　　全面推進(jìn)按病種限額收費(fèi)定額**、按床日付費(fèi)等混合支付方式改革，按照“以收定支，略有結(jié)余”的原則，全面實(shí)施門診、住院總額預(yù)算管理，進(jìn)一步健全和完善新農(nóng)合基金結(jié)算辦法，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，合理確定各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，增強(qiáng)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)藥費(fèi)用控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行“四公示、五合理”制度，接受社會(huì)監(jiān)督，努力控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。

　　九、其他要求

　　各地要積極探索、實(shí)踐新農(nóng)合籌資方式、支付方式改革的新途徑、新方法，不斷完善和發(fā)展新農(nóng)合制度。并及時(shí)做好**程序的調(diào)整和宣傳解釋工作。本方案實(shí)施周期為2012年一個(gè)籌資年度。