黃疸

　　黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要臨床表現，其中以目睛黃染為本病特征。 西醫根據黃疸發生的機理將黃疸分為“溶血性黃疸”、“阻塞性黃疸”、“肝細胞性黃疸”三類，常見于病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥，膽囊炎以及消化系統腫瘤等疾病。

　　1、病因病機：形成黃疸的病理因素，主要是濕。《金匱要略》記載：“黃家所得，從濕得之?！庇捎跐褡柚薪?，脾胃功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽汁不循常道，溢于肌膚，而發生黃疸。

　　(1)外感濕熱疫毒：夏秋季節，暑濕當令，或因濕熱之邪偏盛，從表入里，內蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越而發病?；蛞驖駸釖稌r邪疫毒，則其病勢暴急，具有傳染特點，表現熱毒熾盛的嚴重現象，且預后差，又稱急黃。

　　(2)飲食不節，傷及脾胃：過食肥甘油膩，寒涼生冷，或饑飽不度、酗酒，勞倦太過，均可損傷脾胃，使脾失健運，濕濁內生，郁而化熱，熏蒸于肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，從而表現為目黃、膚黃、小便黃的黃疸病證。由于致病因素不同，個體素質的差異，表現為濕熱和寒濕兩個方面。若因濕熱所傷，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱相交，由脾胃而熏蒸肝膽，膽熱液泄，表現為陽黃證候。 若因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，則濕從寒化，寒濕郁滯中焦，致使中陽不振，脾氣壅遏不運，膽汁為濕所用，表現為陰黃證。

　　(3)積聚日久：因瘀血阻滯膽道，膽汁外溢發生黃疸。

　　(4)內傷不足，脾虛氣虧，血敗而不華色，可發生黃疸。

　　2、辨證論治：黃疸的辨證，應以陰陽為綱，陽黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。多選化濕邪，利小便之法。

　　(1)陽黃：① 熱重于濕： 證候：身目俱黃，黃色鮮明，發熱口渴，或見腹部脹滿，心中懊惱，惡心，口干苦，小便黃赤，大便秘結，舌苔黃膩，脈弦數。 ② 濕重于熱： 證候：身目皆黃，黃色不如前者鮮明，頭重身困，身熱不揚，胸脘痞滿，惡心嘔吐，食欲減退，腹脹，便溏，口中粘膩，舌苔厚膩微黃，脈濡滑或滑緩。

　　(2)急黃：濕熱疫毒，傳入營血，內陷心肝。證候：病熱迅猛，黃疸急速加深，身面均黃，黃色如金，高熱煩渴，胸腹脹滿，惡心嘔吐，神昏譫語，或有痙厥。邪入陰血，則見鼻衄、齒衄、嘔血、便血、或身有瘀斑等;可有腹水，嗜睡昏迷，舌質紅降，苔黃而燥，脈弦數或細數。

　　(3)陰黃：證候：目膚色黃，黃色晦暗，或如煙熏，神疲乏力，畏寒肢冷，納少，脘悶腹脹，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈濡緩，或沉遲。

　　3、辨證施護

　　(1)陽黃證：① 熱重于濕者，喜涼惡熱，居室應偏涼爽。但濕屬陰邪，得寒則聚，故濕重于熱者，以偏熱為宜。 ② 病室要求整潔、空氣新鮮。病床單位干燥平整，及時更換被汗水染濕的衣被。 ③ 患者應多臥床休息，重癥應一定臥應床，直至黃疸基本消退，方可逐步起床活動。 ④ 陽黃患者多具傳染性，其中少數不傳染(例如發熱，右上腹痛，皮膚鞏膜有黃染，大便色白者)，要根據確診后是否隔離。對有傳染性的患者，要嚴格執行消化疲乏隔離制度，按時消毒餐具、衣物和居室。并限制患者活動范圍。 ⑤ 陽黃患者，黃疸易消退，食欲隨之恢復，膽脾胃功能仍較虛弱，故應適當控制，逐漸增加食量，切勿恣食。并注意隨著病情的好轉增加營養，如瘦肉、禽、蛋類和西瓜、冬瓜、白菜、芹菜、萵苣、西紅柿、雪梨、柑橘、藕等水果蔬菜。食欲差者，給予山楂、菠蘿、蘿卜等食品開胃、助消化。

　　(2)急黃證：① 因病情兇險多變，隨時都可能進行搶救，故應住單人房間，嚴密觀察并保持病室內外安靜，陽光柔和。 ② 密切觀察病情，如黃疸色澤的深淺，體溫變化，呼吸情況及精神神經等方面的特征，發現異常，及時通知醫生，并做好病情記錄與搶救前的準備工作。 ③ 患者應一定臥床休息，做好基礎護理。 ④ 煩躁不安或精神失常者，應加床檔，派專人護理，防止發生意外。 ⑤ 注意患者二便情況，觀察有無腹水和出血情況，如有上述病情，應參照有關病證護理法護理。 ⑥ 患者可有惡心嘔吐或不思飲食等癥狀，補充營養以靜脈輸入葡萄為主，可給予隨意流質，強迫患者進食，待病情好轉后再逐漸增加進食量。 ⑦ 待病情減輕并穩定后，再慎重、緩慢地增加活動量，以免復發。

　　(3)陰黃證：① 陰黃多屬陽虛、喜熱惡寒，故病室、飲食及中藥以偏熱為宜。 ② 患者體弱無力，以靜臥為好，應囑其不可多下床活動。如癥狀較輕，只要患者無勞累感，不必限制過嚴。 ③ 患者常有水濕積聚，而成水臌之虞，故飲食以清淡素凈為佳，忌油膩，慎用葷腥，不宜飲酒，少食湯汁之類食物，以軟食為佳。 ④ 然患者正氣虛弱，需要滋補。當病情逐漸好，食欲轉佳，食后能消時，可適當選擇魚、肉、蛋、禽之品，以護養正氣，驅邪外出。并可食用扁豆、紅棗、蓮子、豆刺品、牛乳等有補中益氣作用的食物。 ⑤ 注意皮膚清潔，防止因皮膚瘙癢而抓傷破損，必要時可涂止癢劑。

　　4、養生指導 ：(1) 如系傳染性疾病引起的黃疸，在未完全**前，仍需注意與家人隔離，以免傳染他人。(2) 如系慢性疾病引起的黃疸，要積極治療原發病。(3) 注意生活規律，飲食衛生和飲食調理，不可勞累過度，仍需保證休息。(4) 保持心情舒暢，勿氣惱憂思。

　　臌脹

　　臌脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，又稱單腹脹。臨床以腹大脹滿，皮急如鼓，脈絡顯露為其主要特征?！鹅`樞·水脹篇》記載：“鼓脹何如?……腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”并根據本證病因病機的不同分為氣臌、水臌、血臌、蟲臌，但氣血水三因常相互牽連為患，故僅有主次之分，而非單獨為患。西醫之肝硬化腹水、門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、膽汁性肝硬化的腹水形成期，以及結核性腹膜炎、乳糜腹水、腹腔內晚期惡性腫瘤等，都屬本證范疇。 黃疸、積和臌脹，既有區別，又有聯系，三者之間可能是先后演變和發展的不同階段，又可以在病程中錯雜并見，所以前人指出，黃疸、積是中滿、脹病之根。

　　1、病因病機：臌脹一證，多因飲食不節，七情、勞欲所傷，及感染其它疾病后，肝脾失調，繼則累及腎臟而成。

　　(1)飲食不節：平時嗜酒或酗酒無度，損傷脾胃，釀濕生熱，進而耗傷肝陰，損害肝體，使肝脾兩傷;若飲食不調，饑飽無度，長期營養不良，脾胃受損，可致脾虛肝郁。脾失健運，肝失疏泄，水谷精微失于輸布，而致濕濁內聚，壅阻氣機，水停二腹，而成臌脹。

　　(2)情志不遂：郁怒憂思，傷及肝脾，使氣失調暢，肝失條達，肝郁氣滯，久而由氣及血，血絡瘀阻，橫逆傷脾，運化失常，水濕內停，與瘀血互結，痞阻中焦，日久不化，漸及于腎，呈三則俱病，發為膨脹。

　　(3)黃疸積聚失治：外感疫毒、寒濕、濕熱之邪蘊積肝脈，染為黃疸，氣血瘀阻，漸成臌脹;或積聚日久，氣血壅滯日甚，水濕內停，而成臌脹。

　　(4)受血吸蟲感染，遷延失治，日久肝脾損傷，脈絡瘀阻，升降失常，清濁混淆，氣血水停于腹中而成臌脹。 臌脹一證，主要在肝、脾、腎三臟。肝氣郁遏既久，已成克伐脾土之勢，或脾氣已敗，肝木乘之。肝脾俱傷，水谷精微失于輸布，濁陰不降，水濕不能排出體外，于是清濁相混。肝氣郁久，氣滯血凝，血瘀水結，遂成臌脹。久病及腎，腎陽不足，無以溫養脾土，腎陰虧虛，水不涵木;加之腎虛膀胱氣化不利，水濁難泄，臌脹逾重?？傊?，肝氣郁滯、血脈瘀阻、水濕內停是臌脹形成的主要病理變化。

　　2、辨證論治：起病緩慢，病程較長，證情多先實后虛，或虛實相兼。應按臨床表現進行辨證論治，切勿單純攻逐瘀水而忽視固本。應注意補虛不忘實，泄實不忘虛。

　　(1)實脹：

　?、俸疂褡C：證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱稍舒，神疲乏力，下肢浮腫，面色萎黃或蒼白，怯寒少動，溲少便溏，舌苔白膩，脈濡緩。

　　②濕熱證：證候：腹部膨脹，腹皮繃急，撐脹拒按，煩熱不安，口苦口臭，渴不欲飲，面色黃垢，肌膚目睛黃染，小便短澀，大便秘結或溏垢深黃;舌邊尖紅，苔黃膩或黑灰，脈弦數。

　?、垩鲎C： 證候：腹大堅滿，脈絡怒張，胸脅攻痛，痛如針刺，面色黯黑或見赤絲血縷，口唇紫暗，頭頸胸部有血痣，或蜘蛛痣，口渴不欲飲水，大便色黑，舌質紫紅或有瘀斑，脈細澀或見芤脈。實證患者，體質尚好且脹滿較甚者，可短期使用舟車丸、十棗湯等攻逐之劑以驅水氣，或采用放腹水治療。

　　(2)虛脹

　?、?陽虛證：證候：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹水舒，朝寬暮急，面色蒼黃，脘悶納呆，怯寒神倦，下肢浮腫，小便短少不利，大便易溏，舌胖質淡紫，苔白滑，脈弦細。

　　② 陰虛證：證候：腹大脹滿，甚則清筋暴露，脅肋偶有刺痛，面色暗滯，口渴心煩，形體消瘦，午后低熱，時有鼻衄邪宣，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細數。

　　3、辨證施護

　　(1)濕熱證：

　?、?病室應安靜、整潔、干燥、涼爽、通風良好?；颊咭伺P床休息，若因腹脹擠壓胸部而致氣短喘急時，可采取斗臥位。

　?、?重點觀察患者腹大程度，定時測量腹圍，做好記錄。還需注意腹壁皮膚的色澤和脈絡顯露情況，以及腹部的堅硬度，從而判斷病勢的輕重和趨向。

　　③ 重病患者腹大如鼓，床上活動困難，生活起居皆需細心照料，定時協助翻身。長期臥訂的患者，要保持病床單位整潔松軟干燥，加強皮膚護理，預防發生褥瘡和墜積性肺炎。伴背部及陰囊水腫的患者，要注意保護局面部皮膚，防止損傷、感染。

　?、?飲食宜偏涼為宜，可選用有滑利滲濕清熱之品，如黃瓜、西瓜、冬瓜、黃花菜、鯉魚、鯽魚、赤小豆、慈菇、芹菜等。

　?、?便秘者，可囑患者多食新鮮水果、蔬菜及含豐富維生素的食物，或選用蜂蜜水、麻仁丸口服，外用開塞露等方法，避免因腑氣不通誘發神昏。但應禁忌用堿性液體如肥皂水灌腸通便。

　?、?若病情允許可以活動時，應避免過勞和外感。

　?、?需要放腹水時，應協助醫生行腹腔穿刺術，并注意觀察病情，警惕發生昏迷、出血、腹腔感染等并發癥。穿刺前先讓患者排尿，并做好解釋工作。穿刺放液過程要注意患者有無頭暈、惡心、心慌、出汗、面色蒼白、脈數、血壓下降等表現，如有上述癥狀，應立即停止放液，并協助醫生緊急處理。放液速度不過快，每次放液量一般不超過3000毫升，防止誘發昏迷和腹水迅速生長。穿刺過程中要嚴格執行無菌技術、防止感染。穿刺后以多頭腹帶裹緊腹部，以免腹壓驟然降低而發生休克。術后穿刺如有漏液，應及時處理，防止傷口感染。放液后仍需注意觀察患者有無出血、昏迷等并發癥。

　　(2)寒濕證：

　?、?病室宜溫暖干燥，多曝曬，陰雨潮濕時要提高室溫以驅散潮氣。

　?、?患者因身體沉重，懶言少動，活動過少，反致氣血不暢，水濕難除。若病情允許，一般應多鼓勵患者活動，特別是在晴好天氣時，多外出在陽光下活動。

　?、?中藥及飲食均宜溫熱服，多進有健脾溫陽利濕作用的食品，如山藥、薏米、赤小豆、蕓豆等，多用蔥姜蒜做調料可驅除體內寒濕之邪，禁忌生冷、粘膩飲食。

　?、?腹脹重時要用艾灸神闕、中脘、足三里等穴位，可溫化寒濕，理氣消脹。

　?、?腹脹甚者，可用松節油熱敷腹部，或用其它溫熱療法。內服沉香琥珀粉、砂仁蔻仁粉和木香合劑，能行氣消脹，減輕痛苦，必要時用肛管排報導法消脹。

　　(3)血瘀證：

　?、?重點觀察出血傾向。在肝脾血瘀者中更為常見。輕者可有鼻衄、牙齦出血或皮膚出血形成瘀斑;重則可見威脅患者生命的消化道出血，如大量的嘔血、便血。所以應注意觀察其嘔吐物中有無咖啡色液體，大便是否色黑、發亮、稀薄如漆狀，如有可疑現象，應及時采取標本化驗。還需注意觀察有無嘔血的先兆癥狀，如胃脘燒灼感，口中血腥味等。發現異常應及時通知醫生，并做好止血搶救準備。

　?、?血得熱易散，除非有大熱象，一般以溫熱為好。

　?、?氣行則血行，應注意情志護理。患者常因腹大、脹滿、行動不便而心情焦躁痛苦，顧慮重重，對治療信心不足，情志不遂又進一步加重病情，故應設法開導，勸慰患者，可讓患者了解有關的頤養知識，豐富病中生活，如看書報雜志，聽廣播等，使其心情舒暢，氣機達順，可理氣消脹。

　?、?宜食行氣活血的食品，如蘿卜、橘子、香櫞、山楂、酒釀、桃仁等。

　　⑤ 實證患者，身體尚好時常用逐下之法。在服藥治療前，應做好說服解釋工作，交待清楚作用，服法及服后可能發生的反應和注意事項。服藥前應測量血壓、脈搏、腹圍、體重，并做好記錄。為了防止藥物損傷腸胃，可服白芨粉、胃膜素等保護胃粘膜。將攻下逐水藥(多為散劑)裝入膠囊，遵醫囑清晨空腹給患者服下。若劑量大時，可在一小時內分次用紅棗湯送服，服藥后囑患者安靜休息，藥后2～3小時方可進食。一般服藥后半小時開始腹瀉，初瀉時帶糞便，后全為稀水，瀉四、五次后自止，瀉后腹脹明顯減輕者效果較好，并詳細記錄腹瀉開始和終止時間、次數、大便性質、排泄量及尿總量。還需密切觀察服藥后的反應，如患者嘔吐頻繁，腹痛劇烈，便瀉連連不止，冷汗出、脈沉、應防虛脫。用逐下藥次日再測量血壓、腹圍、體重一次。

　　(4)陽虛證：

　　① 應特別注意保暖，病室宜向陽，室溫偏高，多加衣被。

　　② 飲食以溫熱為宜，忌生冷、瓜果，可適當用姜、蔥、芥末、胡椒、大蒜、韭菜等作調料。適當食用牛奶、**、鰻魚、鱔魚、番瓜、扁豆、山藥、胡桃、栗子、土豆等補益之品。淡酒有助溫陽通氣，可少量飲用。若脾虛食后腹脹，應少食牛奶、豆類等產氣食品和硬固粗糙食物。

　?、?宜灸不宜針?？砂纳耜I、關元、中極等穴，或腹部熱敷。適當飲用生姜紅糖水，可溫中散寒消脹。

　　(5)陰虛證：

　　① 病室宜清凈，向陰，涼爽濕潤。

　?、?宜針不宜灸，忌用溫熱療法。

　　③ 飲食宜偏涼，可食西紅柿、梨、藕、甘蔗、柚、百合、楊梅、柿子、銀耳、花生等有涼潤生津作用的食物。

　　4、養生指導：(1) 飲食應少鹽或無鹽，因食鹽有凝澀助之弊，多食則水濕之邪留滯而病情反復，故需注意。若需長期忌鹽。可考虛用代鹽(鉀鹽)。(2) 生活起居有常，養成規律的生活習慣，避免為勞倦、房事所傷。注意保暖，隨天氣變化增加衣被，預防正虛邪襲，變生他證。(3) 注意調節情志，精神開朗，心情舒暢，保持樂觀坦蕩的情緒，解除顧慮和煩惱，安心調養。(4) 飲食有節，禁忌煙酒，以免傷脾生濕，舊病復發或加重病情。(5) 堅持治療。(6) 生活在血吸蟲疫區者，注意防止再感染。

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