為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動的通知》和《梅州市醫(yī)院管理年活動實施方案》的統(tǒng)一部署，結(jié)合本院實際，制定本實施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導(dǎo)，樹立以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，端正辦院方向，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，堅持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在**，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為加強(qiáng)對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo)，成立梅州市第三人民醫(yī)院醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　組 長：張曼華

　　副組長：李俠才 張志勇 張煥添

　　成 員：王秋霞 張雁文 鄺云航 葉定永

　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：

　　主 任：鄺云航

　　副主任：王秋霞 張雁文

　　成 員：魏慶紅 何仕清 鐘淮康 曹裕祥 鐘祿賢

　　三、活動目標(biāo)

　　(一)增強(qiáng)衛(wèi)生法制觀念，依法管理，依法執(zhí)業(yè)。

　　(二)以保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　1、建立并落實各類醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識、安全意識和責(zé)任意識。

　　2、健全并落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度等。

　　3、嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》的要求，建立醫(yī)療事故防范、處理組織機(jī)構(gòu)和監(jiān)管制度，落實醫(yī)療糾紛投訴、受理、調(diào)查、處理制度和重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故報告制度，實行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。

　　4、建立并落實醫(yī)務(wù)人員"三基"(基本知識、基本理論、基本技能)基本功訓(xùn)練和培訓(xùn)制度。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)院重要部門的質(zhì)量管理。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院急診科、感染科、檢驗科等重點(diǎn)科室的質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。

　　6、加強(qiáng)急診室能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診室醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診室、入院、手術(shù)"綠色通道"暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　7、健全護(hù)理管理體系，合理配備護(hù)理人力。落實基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度、護(hù)理缺陷報告、討論分析和管理制度以及護(hù)理文書書寫規(guī)范與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。

　　8、堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥。杜絕重復(fù)檢查，避免不必要檢查，嚴(yán)格高值耗材使用報告、審批和患者簽字制度，認(rèn)真貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》.堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴(yán)禁濫用抗生素。

　　9、加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格輸血審批制度和輸血規(guī)程.保證臨床用血安全有效，科學(xué)合理用血，提高成份血使用率.杜絕非法自采自供血液。

　　lO、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物、污水管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

　　(三)落實人性化服務(wù)措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　1、牢固樹立"以人為本。以病人為中心"的服務(wù)理念，堅持"病人第一"、"服務(wù)第一"、 "質(zhì)量第一"，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　2、優(yōu)化就診流程。簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)。門、急診布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等侯時間，克服"三長一短"現(xiàn)象。縮短各項檢查出具報告時間。院內(nèi)會診及轉(zhuǎn)科要及時、快捷，方便病人。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)院的"五化"(硬化、亮化、綠化、凈化、美化)建設(shè)，醫(yī)院門診、急診和住院部各科室標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨。要為病人提供良好的便民服務(wù)，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話，并能提供私密性良好的診療環(huán)境。

　　4、落實首問負(fù)責(zé)制，建立并完善醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)與病人的交流，維護(hù)病人的權(quán)利，尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　5、建立并完善病人投訴處理制度。在門診、急診和住院部設(shè)立舉報箱，公示投訴處理制度，公布投訴電話號碼.及時受理和處理病人投訴。

　　6、定期召開病人及陪護(hù)人員座談會，主動收集病人意見，及時制定并落實整改措施。

　　(四)加強(qiáng)財務(wù)管理，控制醫(yī)療成本。

　　1、醫(yī)院財務(wù)堅持"統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理"的原則，嚴(yán)禁各部門、科室設(shè)立賬外賬、"小金庫"。

　　2、規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項目經(jīng)集體研究后，按程序報批，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

　　3 嚴(yán)格行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，對引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用菅理辦法》.加強(qiáng)市場預(yù)測和調(diào)研，提高利用率。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，努力降低醫(yī)療成本和藥品、材料消耗。

　　4、制定科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理方案和收入分配辦法。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤;嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、生化檢驗及其他特殊檢查等實行開單提成;嚴(yán)禁科室承包;嚴(yán)禁將藥品、高值耗材收入列入科室服務(wù)收入。

　　(五)規(guī)范醫(yī)藥收費(fèi)行為，降低病人醫(yī)藥費(fèi)用。

　　l、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不擅自設(shè)立新的收費(fèi)項目，嚴(yán)禁分解項目收費(fèi)、比照項目收費(fèi)和超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

　　2、完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度，公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療收費(fèi)公示制、查詢制、費(fèi)用清單制、藥品明碼標(biāo)價制，提高收費(fèi)透明度。

　　3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，及時受理、調(diào)查、處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴，制定、嚴(yán)格執(zhí)行違規(guī)收費(fèi)處理措施。

　　4、及時向市衛(wèi)生局提供醫(yī)院門診人次費(fèi)用、住院病人床日費(fèi)用、單病種費(fèi)用等相關(guān)信息。

　　(六)加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

　　1、強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)意識，弘揚(yáng)救死扶傷人道主義精神，及時表彰醫(yī)德高尚、服務(wù)優(yōu)良、醫(yī)術(shù)精湛、自覺抵制行業(yè)不正之風(fēng)的先進(jìn)典型。

　　2、結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動，加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》和《衛(wèi)生部關(guān)于在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展向社會服務(wù)承諾活動的實施方案》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的"紅包"和其他饋贈。

　　4、嚴(yán)禁醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣;嚴(yán)禁醫(yī)院使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

　　四、具體落實

　　1、對照本方案規(guī)定的工作目標(biāo)和重點(diǎn)內(nèi)容，以病人為中心，端正辦院方向，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》，結(jié)合省、市的有關(guān)要求，全面、認(rèn)真開展自查自糾工作。

　　2、切實樹立以人為本、以病人為中心思想，增強(qiáng)服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度;采取切實有效措施，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者就診;改善就診環(huán)境，加強(qiáng)人性化服務(wù);注重誠信和溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　4、積極開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，加強(qiáng)基本功培養(yǎng)。改善醫(yī)務(wù)人員基本素養(yǎng)，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”合格率作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評估的重要指標(biāo)。

　　5、加強(qiáng)急診科(室)建設(shè)與管理，確保急診會診迅速到位.急診、入院、手術(shù)綠色通道暢通。

　　6、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作，堅決杜絕交叉感染。

　　(1)加強(qiáng)感染科建設(shè)，設(shè)專干1人，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作;(2)制定《抗生素使用管理規(guī)定》，認(rèn)真貫徹抗生素分級使用原則，合理應(yīng)用抗生素;

　　(3)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗;

　　(4)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》，切實保證消毒質(zhì)量，防止醫(yī)源性交叉感染;

　　(5)認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，落實監(jiān)控部門或者專(兼)職人員，建立健全醫(yī)療廢物管理制度，依法規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物和污水;

　　(6)嚴(yán)格按《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，抓好消毒供應(yīng)室管理和整改工作，確保消毒滅菌物品質(zhì)量。

　　7、采取得力措施，控制醫(yī)藥費(fèi)用，切實減輕群眾負(fù)擔(dān)。

　　(1)加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗;

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和國家藥品價格政策。禁止擅自設(shè)立收費(fèi)項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi);

　　(3)向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，提高收費(fèi)透明度。進(jìn)一步完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制。及時向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴

　　(4)主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴;

　　(5)嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包和租賃。

　　8、加強(qiáng)醫(yī)療事故防范，保證醫(yī)療安全，及時受理、妥善處理醫(yī)療糾紛和事故。

　　9、開展醫(yī)院管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理水平。積極組織醫(yī)院有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院管理方面的培訓(xùn)，同時選派院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、重點(diǎn)科主任參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)政管理、醫(yī)院管理知識系列培訓(xùn)。

　　10、落實各級衛(wèi)生行政部門的要求，服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)度和指揮。 　　1l、從9月份開始，每月30日上報本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和開展"醫(yī)院管理年活動"工作進(jìn)度及工作信息。

　　五、實施步驟

　　(一)第一階段：動員部署階段(2005年7月—2005年8月)。

　　1、成立組織機(jī)構(gòu)。成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動的督導(dǎo)、檢查、評價的組織和情況綜合、信息通報等工作。并下設(shè)專門的辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動的組織實施。

　　2、制定本院實施方案。

　　3、組織宣傳發(fā)動。召開本院醫(yī)院管理年活動動員大會，使全院干部職工明確開展醫(yī)院管理年活動的目的、意義、內(nèi)容和要求。同時大力開展宣傳活動，利用新聞報刊、廣播電視、網(wǎng)絡(luò)信息等加強(qiáng)對外宣傳，張掛固定式橫幅，制作宣傳櫥窗，編寫活動簡報等，以形成宣傳聲勢，營造輿論氛圍。

　　4、開展全員培訓(xùn)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章、常規(guī)規(guī)范的全員培訓(xùn)，并組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)道德規(guī)范和衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的有關(guān)規(guī)定、醫(yī)院各項規(guī)章制度和各類人員崗位職責(zé)，組織開展假如我是病人等主題討論。

　　(二)第二階段：組織實施階段(2005年9月一2005年1 2月)。

　　1、自查自糾 (9-1 0月) 。緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)和費(fèi)用等醫(yī)院管理的核心工作，對照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南》和本《實施方案》.全面、客觀地分析醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，切實摸清底數(shù)，找準(zhǔn)問題、差距和不足，認(rèn)真開展自查自糾。

　　2、重點(diǎn)整改 (11-1 2月) 。針對在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的突出問題，制定切實可行的整改措施和整改方案，落實整改責(zé)任.確保整改取得實效。對在整改過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要加大督導(dǎo)力度，限期改進(jìn);對違規(guī)執(zhí)業(yè)的，要按照有關(guān)規(guī)定，暫停執(zhí)業(yè)活動，取消執(zhí)業(yè)資格;對不合理檢查和不合理用藥的，要給予批評、警告和行政處分;對違規(guī)收費(fèi)的，一經(jīng)查實，除全額退還外，還處以等額退賠，并對當(dāng)事人進(jìn)行行政處分。

　　3、建章立制 (9一1 0月) 。針對醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步修訂和完善現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、醫(yī)療工作程序和醫(yī)療服務(wù)流程以及各項管理措施等，使醫(yī)院的服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)程序充分體現(xiàn)人性化、規(guī)范化、科學(xué)化。各科室要結(jié)合自身特點(diǎn)，不斷探索和創(chuàng)新醫(yī)院管理的機(jī)制和方法，完善醫(yī)療質(zhì)量自我評價和監(jiān)控體系。

　　(三)第三階段：總結(jié)評價階段(2006年1月一2006年3月)。

　　l、進(jìn)行全面總結(jié)。醫(yī)院管理年活動結(jié)束時，各個科室將開展醫(yī)院管理年活動的全面總結(jié).向醫(yī)院作好總結(jié)匯報工作，醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總材料形成書面總結(jié)報告上報市衛(wèi)生局。

　　2、組織檢查驗收。在進(jìn)行全面總結(jié)的基礎(chǔ)上.醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室進(jìn)行全面的綜合檢查評價。同時，做好迎接衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳抽檢的準(zhǔn)備。

　　3、召開總結(jié)會議。根據(jù)檢查評價的情況.總結(jié)典型經(jīng)驗，召開醫(yī)院管理年活動總結(jié)會議或經(jīng)驗交流會議，推介典型做法。對好的經(jīng)驗、先進(jìn)典型要進(jìn)行大力宣傳和推廣，對在醫(yī)院管理年活動中表現(xiàn)突出的優(yōu)秀科室和

　　個人給予表彰和**。

　　六、保障措施

　　l、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院將醫(yī)院管理年活動納入醫(yī)院工作的重要日程，端正思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。一把手負(fù)總責(zé)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，一級抓一級，層層抓落實。醫(yī)院院長是管理年活動的第一責(zé)任人，醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人為具體責(zé)任人。

　　2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。在醫(yī)院管理年活動實施過程的各個階段、各個環(huán)節(jié)，醫(yī)院要加大督導(dǎo)檢查力度。領(lǐng)導(dǎo)小組采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點(diǎn)檢查、定期檢查與不定期檢查、明查與暗訪相結(jié)合的方法，開展督導(dǎo)檢查，全面了解和掌握真實情況，及時改進(jìn)和推動醫(yī)院工作。同時依照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，逐步建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

　　3、加強(qiáng)信息交流。注意收集醫(yī)院管理年活動中的資料和信息，與兄弟醫(yī)院加強(qiáng)信息交流，參加市衛(wèi)生局組織召開的實施情況匯報會，及時總結(jié)匯報工作進(jìn)展情況，推動醫(yī)院管理年活動步步深入。

　　4、加強(qiáng)社會監(jiān)督。認(rèn)真落實醫(yī)院管理年活動信息公示和社會評價制度，設(shè)立舉報信箱，公布舉報電話，拓寬社會監(jiān)督渠道促進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)。

　　5、嚴(yán)明獎罰措施。建立醫(yī)院管理年活動檢查評價機(jī)制，嚴(yán)格自查評價，嚴(yán)明獎罰措施，兌現(xiàn)獎罰。對在醫(yī)院管理年活動中成效突出的科室和個人，予以表彰和**;對未達(dá)到規(guī)定要求的科室和個人給予通報批評和處罰。

　　2005年8月20日