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福州肺科醫院

福建省福州肺科醫院又名福建省福州結核病防治院,是福建省單獨的一所三級甲等肺專科醫院,現為福建醫科大學教學醫院,福建省結核病臨床培訓基地,醫院技術力量... [ 詳細 ]
  • 【類型】三級甲等 / 專科醫院
  • 【電話】0591-83443081
  • 【網址】www.fjfk.com
  • 【地址】福建省福州市倉山區湖邊2號

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肺減容手術治療肺氣腫

時間:2012-11-05 14:58來源:求醫網

胸外科

  肺氣腫是一種進行性、致殘性疾病,屬慢性阻塞性疾病 (COPD) ,是目前人類的第四大致死原因。隨著吸煙和空氣污染的日益加劇,肺氣腫的發病率有增加的趨勢。肺氣腫是以異常的持續性終末細支氣管遠端氣腔擴大、腔壁破壞而沒有明顯纖維變化為特征的肺部疾病。其治療以內科為主,但對終末期肺氣腫的療效極為有限,病情仍進行性惡化。肺氣腫直接導致較高的死亡率,高齡,持續吸煙,嚴重呼吸道梗阻,低氧血癥和高碳酸血癥等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺氣腫外科治療的單獨手段,然而供體少、費用高、適應癥窄、免疫遏制劑的不良反應等問題嚴重限制其臨床應用。近年來,人們設計出切除部分過度膨脹肺組織的新術式一一肺減容術 (1ung volume reduction surgery , LVRS) 治療肺氣腫,取得了滿意的效果,為肺氣腫的治療帶來了希望。

  1994 年, Cooper 等采用現代技術做肺減容術治療肺氣腫取得良好效果,目前已成為外科治療肺氣腫最有前途的方法之一。

  LVRS 手術適應癥:

  理想的手術病人應符合以下三種情況:①一系列病理生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致;②病變分布不均一,存在可供切除的“靶區”;③胸廓過度膨脹。由于肺減容手術的大規模臨床應用的歷史還很短,尚缺乏療效的長期隨訪資料;目前的手術適應癥是相對的,還有待進一步充實和完善。

  (1)一般情況:年齡 <75 歲,營養狀況 70 %~ 130 %標準體重,戒煙 >6 個月,有能力參加康復訓練,康復訓練后能夠以 l 英里(1.6 公里 ) /小時的速度在踏板上行走 30 分鐘。

  (2)明確診斷非肺大皰性肺氣腫,嚴格內科治療后仍有嚴重的呼吸困難。

  (3)在應用支氣管擴張擠后 FEVI<35 %預計值。

  (4) RV>200 %預計值。

  (5) TLC>120 %預計值。

  (6) X 線胸片:肺過度充氣表現。

  (7) CT 和同位索顯像示病變分布高度異質。

  (8)能夠參加術前的肺功能的康復訓練。

  IVRS 術前準備:

  肺氣腫患者為手術高危人群,身體許多器官的功能均有減退,因此,良好的術前準備顯得尤為重要。術前準備主要有以下幾項內容: l 、一般情況的改善,包括營養狀況、水、電解質平衡等; 2 、逐步減少口服激素用量,可予激素吸入替代; 3 、化痰止咳,必要時痰培養 + 藥敏; 4 、康復訓練,包括呼吸及身體的康復訓練; 5 、手術當日,可予支氣管擴張劑以預防支氣管痙攣,長期服用激素的患者的激素加量。

  LVRS 肺減容手術方法:

  肺減容術誕生至今,有了一定的發展和變化。手術方法有:經胸正中切口雙側肺減容術,胸腔鏡及激光治療等三種。

  經胸正中切口雙側肺減容術:一般病變較重的一側先手術。術前留置胸部硬膜外麻醉管,以減少術中麻醉藥的用量,也是減輕術后疼痛的較好方法。 1 、上葉肺減容手術:用于上葉為主的病變。右側的減容操作從前正中接近水平的位置開始,左側則自舌葉的位置開始,切除經肺尖向后外側延伸,終止于斜裂上端,整個切緣呈“ n ”形,切除量約為上葉的 1/2 ~ 2/3 。肺切除是用開胸直線切開縫合器配合牛心包片完成。 2 、下葉肺減容手術:適用于下葉為主的病變。要注意,即使整個肺葉病變嚴重,仍不宜行肺葉切除術。術中如見肺大皰,應一并處理。手術中,具體切除量應根據肺過度充氣的程度和剩余組織的破壞程度決定,對于多數患者,在術中切除的肺組織約占一側肺容量的 20% ~ 30% ,約為 30 ~ 110g /側 ( 包括牛心包墊片 ) 。一側手術完畢,嚴密對合縱隔處胸膜,予單肺通氣,進行對側手術,手術方法同上。己手術一側的肺組織單肺通氣時容易因為通氣壓力過大而破裂漏氣,應低壓力和低潮氣量通氣,允許患者存在短暫的高碳酸血癥。單側肺減容術:一側病變很嚴重或另一側有手術禁忌,更適合行單側肺減容術。單側肺減容術可以在常規開胸或胸腔鏡下進行。雙側手術中, 57 %的患者 FEVl 中度改善,而單側手術改善僅為 31 %。

  經胸腔鏡肺減容術:⑴體位雙側胸腔鏡手術,多采用側臥位,一側術畢,再改變體位,進行對側操作。⑵切口通常需要一個胸腔鏡套管和 2 ~ 3 個操作套管切口。⑶切除組織定位同胸骨正中切口肺減容術。⑷多使用 300 硬胸腔鏡,以利于上葉頂部和前后肺門的觀察。

  激光治療:激光治療是使用激光對肺進行照射,使肺組織皺縮,以達到肺減容的目的。因激光穿透力有限,只能使肺大炮和位于表面的病變嚴重的肺組織收縮,故其用于大皰性肺氣腫的治療更為有效。因激光治療可引起嚴重的炎癥反應,只能用于單側手術。手術人路采用胸骨正中切口或胸腔鏡,方法見上。

  LVRS 術后處理:術后應盡早拔除氣管插管,減少機械通氣的時間;胸腔引流管水封不加負壓吸引,除非出現 >30 %的氣胸或嚴重的皮下氣腫,則加 5 ~ 10mIH20 的負壓。上述兩條是減少術后漏氣的關鍵。
  IVRS 的結果:肺減容術后患者感覺氣短的情況減少,可以更好的呼吸,活動耐量增加,體重增加,一部分患者不再需要持續吸氧。 LVRS 術后肺功能明顯改善,其機制主要在于:⑴細小支氣管壁彈性回縮力增加;⑵通氣血流比值改善;⑶增強呼吸肌作用,胸腔變小,橫膈活動度增大;⑷血流動力學改善,肺血管阻力下降,心負荷下降,靜脈回心血量增多。

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