第一章　總 則

　　第一條　為進一步建立健全農村衛生服務體系和農民醫療保健體系，提高農民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧，促進我縣農村經濟發展，構建和諧孝昌，按照《湖北省2012年新農合統籌**方案指導意見》，結合我縣實際，制定本方案。

　　第二條　新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)實行政府主導、農民自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、大病統籌、公開公平、民主監督的原則。

　　第三條　新農合以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療，全縣各鄉(鎮)、開發區、觀音湖管委會實施門診統籌。

　　第四條　新農合實行縣鄉共管體制，以縣為單位管理大病住院統籌，以鄉(鎮)為單位管理門診統籌。

　　第二章 基金的籌集、分配與使用

　　第五條 基金籌集 新農合籌集標準提高到人均290元，參合農民個人繳納參合金50元，中央、省、縣三級財政分別**132元、76.8元、31.2元。

　　第六條 基金分配

　　1、住院醫療基金為人均232元，占基金總額的80%，用于參合農民住院醫療費用的**。

　　2、門診醫療基金為人均50元，占基金總額的17%，用于參合農民門診醫療及慢性病費用的**。

　　3、風險基金為人均8元，占基金總額的3%，用于財務透支和意外情況應急。

　　第七條　基金使用

　　門診** 門診基金按人均50元分鄉鎮獨立核算包干使用，在總額控制標準范圍內實行據實支付，直至達到控制總額，超出部分由鄉村二級醫療機構承擔，參合農民個人及新農合基金不予支付。

　　1、**比例：參合農民在縣內鄉、村定點醫療機構門診就醫發生的藥品費、檢查費按40%給予**。

　　2、封頂線：參合農民個人全年**封頂線為300元，鄉鎮衛生院和定點村衛生室每日次發生的門診費用**封頂線分別為10元和6元。

　　3、一般診療費：鄉鎮衛生院一般診療費為10元/人次，新農合支付7元，患者個人支付3元;定點村衛生室一般診療費為5元/人次，新農合支付4元，患者個人支付1元。新農合支付一般診療費計入參合患者門診**封頂線。

　　住院**

　　1、設立起付線。鄉(鎮)定點醫療機構為100元，縣級定點醫療機構為200元，市級定點醫療機構為800元，全市轄區內非定點和省級定點醫療機構為1200元，市外非定點醫療機構為**元。

　　2、設置封頂線。標準為100000元，即每人每年累計**的基金總額不超過100000元(不含二次**)。

　　3、參合農民住院醫療費用**標準：

　　(1)鄉鎮衛生院政策范圍內住院費用按95%的比例**。

　　(2)縣級醫療機構政策范圍內住院費用按85%的比例**。

　　(3)孝感市中心醫院發生醫藥費用800-5000元部分**60%，5000元以上部分**65%。

　　(4)孝感市婦幼保健院、孝感市惠民醫院、孝感市結核病防治所、湖北航天醫院發生醫藥費用400-**元部分**60%，**元以上部分**80%。

　　(5)省級定點醫療機構發生醫藥費用1200-5000元部分**45%，5000-20000元部分**50%，20000元以上部分**60%。

　　(6)全市轄區內非定點醫療機構和市外非定點醫療機構住院**費用分別在市級定點醫療機構和省級定點醫療機構規定的報銷比例基礎上下調10個百分點。

　　4、單次醫療總費用在10000元以上的設置**保底線，省、市、縣三級定點醫療機構分別按總費用的35%、40%、50%保底**，非定點醫療機構按總費用的30%保底**。

　　5、農村五保、低保、一級二級殘疾、優撫對象等困難群眾經住院**時取消起付線。

　　6、參合孕婦住院分娩平(順)產每人定補300元，剖腹產醫療費用**，縣、鄉定補800元，縣外定補300元，若合并有子宮破裂、羊水栓塞、大出血時，醫藥費用按規定納入住院**范圍，但不再享受定額**。在繳費時限內出生的新生兒需繳納參合金，才能享受新農合**待遇，錯過繳費時限出生的新生兒如果患病將其住院醫療費用隨其已參合母親進行報銷，不受計劃生育政策限制，母子合計年度**總費用封頂線為10萬元。

　　7、意外傷害類住院費用的**標準實行“固定**比例+封頂”模式，即按扣除相應級別起付線后的住院總費用的比例執行：鄉鎮為70%，封頂6000元;縣級為50%，封頂8000元;縣外為30%，封頂為8000元。報銷時**提供住院病歷等相關證明材料，**時不設置保底線。

　　8、以LeeP刀、超聲刀為重要治療手段及理療、碎石發生的住院治療費用采用定額**的辦法，**標準為400元。

　　9、 單項大型檢查項目400元以下部分據實計入**范圍，超過400元部分減半計入**范圍;單個植入機體大型材料5000元以下部分據實計入**范圍，超過5000元低于30000元部分按30%比例計入**范圍，超過30000元部分全部自費。

　　10、農村終末期腎病、重性精神病、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、兒童白血病、先心病、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、唇腭裂、血友病、慢性粒細胞白血病、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞等重大疾病按照上級相關文件執行，不受上述起付線和**比例限制。

　　11、轉診規定。因病情需要轉往縣外定點醫療機構住院治療的，**到縣一醫院辦理轉診手續并經縣合管辦審批，急診病人可以先轉院，但**在5個工作日內補辦轉診手續。未經縣合管辦轉診發生的住院費用**在相應級別定點醫療機構**標準上下調10個百分點。

　　12、**資料。參合住院患者進行新農合**時需提供住院收據原件、診斷證明書原件、出院記錄、總費用清單、醫療卡、戶口本、參合繳費收據。外傷病人及費用超過1萬元者需提供住院病歷復印件。**資料自出院日期算起一年以內為有效報銷期限，逾期將不予辦理。

　　第八條 新農合基金不予**范圍

　　1、營利性醫療機構(湖北省衛生廳認定的新農合定點醫療機構除外)發生的醫療費用。

　　2、《孝昌縣2011年度新型農村合作醫療制度實施方案》中規定不予報銷的范圍。

　　第三章 附 則

　　第九條　縣合管辦可以根據本方案制定相關配套管理措施,本方案由縣合管辦負責解釋。

　　第十條　本方案自下發之日起實行，其它未盡事宜參照《孝昌縣2011年度新型農村合作醫療制度實施方案》(孝昌政發[2011]6號)執行。