國(guó)務(wù)院辦公廳已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，其中，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是這次縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而這也被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革中一塊“難啃”的硬骨頭。之后衛(wèi)生部發(fā)出通知，確定18個(gè)省(市)的311個(gè)縣(市)作為縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣。

　　據(jù)了解，目前我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)的人口有9億多，覆蓋面非常大。《意見》要求，此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革**機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、**機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

　　事實(shí)上，2010年起，陜西、浙江、江蘇、黑龍江等部分省份已先行開展縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。2010年，陜西省選擇了5個(gè)縣(區(qū))開展縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，取消藥品加成，建立新的財(cái)政**機(jī)制，2011年試點(diǎn)擴(kuò)大到37個(gè)縣;去年底，浙江縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)，其核心是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，實(shí)行藥品零差率銷售，并建立五環(huán)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

　　據(jù)了解，截至目前，已有19個(gè)省(區(qū)、市)的600多所縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)探索破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革，而這一輪改革所選取的311個(gè)試點(diǎn)縣的公立醫(yī)院，全部來自于此前的試點(diǎn)醫(yī)院。

　　“浙江模式”

　　浙江省衛(wèi)生廳新聞辦的工作人員近日向記者表示，浙江的縣級(jí)醫(yī)院最近很“忙”，來自國(guó)內(nèi)各地幾十家媒體紛紛前往，都是報(bào)道浙江縣級(jí)公立醫(yī)院改革的。

　　2011年，浙江在全省29個(gè)縣(市、區(qū))啟動(dòng)了改革試點(diǎn)工作。截至2011年底，該省樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個(gè)縣(市)全面實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。

　　桐鄉(xiāng)作為浙江首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)縣2011年12月21日率先在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院推行，改革的一項(xiàng)措施就是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　“在實(shí)施醫(yī)改之前，醫(yī)院的主要問題是醫(yī)療價(jià)格扭曲造成了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，這也是我們國(guó)家醫(yī)改中最需要解決的問題。”7月10日，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)袁樹人接受《國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員都在超強(qiáng)度工作。而這個(gè)問題也幾乎是縣級(jí)醫(yī)院的“通病”。

　　袁樹人告訴記者，2011年，醫(yī)院服務(wù)收入3.4億元，其中藥品收入占全部收入的53%，藥品加成利潤(rùn)為2700萬元。醫(yī)改試點(diǎn)之后，15%的藥品加成被徹底取消，除中藥飲片外，該院所有藥品均以進(jìn)價(jià)銷售。那么這2700多萬元的缺口怎么補(bǔ)充?桐鄉(xiāng)的做法是調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等五項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，同時(shí)增加財(cái)政投入。調(diào)整幅度參考2010年藥品差價(jià)的87%，而浙江省規(guī)定調(diào)價(jià)范圍在60%~90%。“剩余的由財(cái)政補(bǔ)充，” 袁院長(zhǎng)告訴記者，“過去離退休人員的工資收入約有400多萬元是由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的，現(xiàn)在全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。”

　　“改革中，浙江是把藥品加成拿掉，然后把技術(shù)服務(wù)的收入加大，但是技術(shù)服務(wù)收入只給醫(yī)院補(bǔ)到90%，其余10%要通過醫(yī)院內(nèi)部消化。”浙江省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)馬偉杭說。

　　據(jù)介紹，改革試點(diǎn)半年來，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，與去年同階段相比，醫(yī)院門診人次增長(zhǎng)了11.15%，住院人次增長(zhǎng)了18.04%，平均門診人次費(fèi)用下降1.94%，平均住院費(fèi)用下降4.25%。

　　記者日前從浙江省衛(wèi)生廳獲悉，目前，浙江29個(gè)縣(市)及2個(gè)區(qū)共132家縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了綜合改革，占全省縣級(jí)公立醫(yī)院的51.6%。據(jù)記者了解，浙江省的方案是交給每個(gè)縣去做，30多個(gè)縣的價(jià)格各不一樣。

　　和桐鄉(xiāng)市不同，遂昌縣是浙江省比較小的縣，人口只有23萬左右。“在浙江，像遂昌這樣的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣還有二三十個(gè)。”遂昌縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)周亞新表示。

　　遂昌公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)之一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，原則是進(jìn)行總量結(jié)構(gòu)調(diào)整。“我們做試點(diǎn)方案的時(shí)候，也想過消除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制之后，財(cái)政是否能夠補(bǔ)?當(dāng)時(shí)遂昌縣非常明確地說，財(cái)政是補(bǔ)不來的，遂昌在財(cái)政上是個(gè)窮縣。”周亞新說。

　　以2010年全年藥品差價(jià)為基數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整只能彌補(bǔ)藥品差價(jià)的90%。2011年，遂昌縣人民醫(yī)院的藥品差價(jià)是1304萬，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升能補(bǔ)足將近1200萬元。這讓周亞新有點(diǎn)擔(dān)心缺口能否補(bǔ)上。

　　據(jù)了解，該院針對(duì)一般診療費(fèi)三合一，變成10元錢，其中5元是納入醫(yī)保基金的。“浙江的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還是非常有限，還不能真正回歸到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的本來價(jià)值。” 周亞新說。

　　改革之難

　　政府增加財(cái)政投入，是取消藥品加成后保證醫(yī)院正常運(yùn)行的一個(gè)重要支撐。如果這個(gè)“拐棍”不給力，藥品零差價(jià)銷售就沒有了底氣。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)來說，最擔(dān)心的還是財(cái)政**的力度。

　　《意見》要求，增加的政府投入由中央財(cái)政給予一定**，地方財(cái)政要按實(shí)際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大投入。但由于各地財(cái)政狀況千差萬別，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政**困難較大。

　　湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院是此次新確定的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。據(jù)院長(zhǎng)奉毅介紹，祁陽縣人民醫(yī)院是偏僻的縣級(jí)醫(yī)院，屬差額撥款事業(yè)單位，目前沒有財(cái)政**。近幾年，藥品收入占醫(yī)院全部收入的約36%。因?yàn)?月底實(shí)行改革試點(diǎn)，預(yù)計(jì)今年全年的服務(wù)收入為2億元，其中藥品收入約7000萬元，加成利潤(rùn)在1000萬元左右。目前，財(cái)政**的具體額度還沒有確定，奉院長(zhǎng)說他了解到的情況是一年**幾百萬元。“祁陽縣是個(gè)經(jīng)濟(jì)困難縣，縣財(cái)政**有困難。”他擔(dān)憂地說。

　　奉院長(zhǎng)認(rèn)為，財(cái)政**應(yīng)該根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，有所差異，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政可以少**一些，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)，財(cái)政可以多傾斜，多**些，否則改革的難度將會(huì)很大。

　　雖然已經(jīng)試點(diǎn)了半年多，但在袁樹人看來，縣級(jí)醫(yī)院的價(jià)格機(jī)制仍然沒有理順。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上調(diào)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，藥劑人員、行政后勤人員的勞務(wù)價(jià)值需轉(zhuǎn)移至醫(yī)、護(hù)、技的身上。醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員需要超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)才能維持生存的局面仍未有效解決，過度檢查、過度醫(yī)療的局面仍不能改變，雙向轉(zhuǎn)診難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療資源浪費(fèi)，沒有有效服務(wù)時(shí)間，服務(wù)、質(zhì)量難改善。

　　“醫(yī)生是改革的主體，醫(yī)生隊(duì)伍的分配機(jī)制還需要進(jìn)一步探索和完善。”袁樹人認(rèn)為，應(yīng)進(jìn)一步理順價(jià)格機(jī)制，來提高醫(yī)務(wù)人員(包括管理、后勤、藥劑等人員)的勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)進(jìn)一步加大政府投入和健全醫(yī)療保障體系。

　　而周亞新認(rèn)為，他所在醫(yī)院的改革是“窮人的醫(yī)改”，因?yàn)樨?cái)政的剛性投入不足。“政府承諾對(duì)大型建設(shè)、公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)、離退休人員費(fèi)用等六項(xiàng)投入到底投入多少，都沒有太明確的落實(shí)。”