為進一步加強住院患者安全管理，全面貫徹落實《患者安全目標》，保障患者安全，規范住院患者外出管理，預防和處置外出期間安全不良事件的發生，經醫院醫療質量安全管理委員會研究通過，對我院住院患者外出管理進行規范，制定印發《關于規范住院患者外出管理的通知》（市閻鐵醫發〔2012〕55號），要求各科室要加強對此項工作重要性的認識，認真組織科室學習領會文件精神，掌握工作內容，明確工作要點，熟悉工作流程與各崗位人員職責，嚴格掌握入院標準，加強《入院須知》的告知，嚴格按照《住院患者外出管理制度》與《住院患者外出請假流程》對外出患者進行管理，要求各科室醫生做好患者外出前檢查評估與告知，要求各科值班護士要加強巡視，做好溝通，及時匯報。

                          西安市閻良鐵路住院患者外出管理制度

    1.患者住院期間不得私自離院外出。各科室在患者入院時必須詳細告知患者《入院須知》，并由患者或家屬、監護人簽字。
    2.各科室對病情危重、不穩定患者，離院后有意外發生的高危因素患者，應一定禁止離院外出，如私自外出，按自動出院處理。
    3.患方（患者或監護人）提出離院外出申請，住院科室醫師需審核患者病情，告知患者病情及離院風險，勸阻患者留院觀察治療，勸阻無效堅持離院者，必須簽署《住院患者請假外出協議書》，約定離院時間、返回時間（具體到時分）、聯系人，交代離院注意事項，雙方簽名后在值班護士處辦理離院。
    4.告知外出期間病情變化，按就近搶救原則向120或醫院求救，同時及時通知科室。
    5.值班護士在患者外出之前將所需繼續服用的藥物交給患方，指導患方按照醫囑按時服藥，不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。護士在協議書上簽名，協議留存病歷。
    6.告知外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。
    7.患者回院向值班護士報告，值班護士在《住院患者請假外出協議書》中記錄返院時間并簽字。協議書原件留存病歷歸檔。
    8.值班醫生或護士發現患者私自外出，按照患者病歷中聯系方式及時與患方取得聯系，告知歸院時限，逾期自動出院。
    9.護士發現患者私自外出及逾期未歸2小時未取得聯系時，報告值班醫生，做好病程記錄；6小時內未取得聯系報告科主任；8小時報保衛科、總值班及帶班領導，辦理自動出院；24小時未取得聯系報公安機關。
    10.各科室醫生、護士做好患者外出請假相關告知，病程記錄、體溫單、巡回等醫療文書如實記錄。
    11.各科室人員未按照本制度執行，造成醫療糾紛的承擔其責任。