膽囊息肉的臨床病因

　　發病原因

　　膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認為該病的發生與慢性炎癥有密切關系，其中炎性息肉和腺肌增生癥都是一種炎性反應性病變，膽固醇性息肉更是全身脂質代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應的結果，有人認為膽囊息肉與膽囊炎癥或結石癥，甚或兩者都有關。

　　發病機制

　　PLG為一組表現形式相同但卻包含很多不同病理狀態的膽道疾病，病理分類為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類，后者又分為良，惡性。

　　1.非腫瘤性PLG

　　(1)膽固醇息肉：非腫瘤性病變中以膽固醇息肉(cholesterol polypus，CPs)最為多見，Wolpers觀察181例PLG達9.5年，最終95%為CPs，Kubota組CPs占65%，國內楊漢良，統計288例PLG中CPs 179例，占62.5%，其次為炎癥性息肉，腺瘤樣增生及腺肌瘤等，CPs是膽固醇代謝異常的局部表現，是血中膽固醇類脂質析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致，可發生于膽囊的任何部位，大部分多發，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落，組織學顯示，息肉由積聚的泡沫組織細胞構成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。

　　CPs的病理特點為多發性小息肉，Shinkai 74例中97%的CPs直徑<10mm，50%為多發性，而腫瘤性息肉往往為單個，CPs質脆蒂細，易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質成分，即使伴有炎癥也很輕微，迄今未見癌變的報道，關于CPs與膽固醇沉著病，有人認為系同一疾病，有人認為膽固醇沉著是CPs的病因，膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細胞內，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇(Rokitanski-Aschoff sinuses)增多和肌層增厚而形成息肉;但也有人認為兩者并無相關性。

　　(2)炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發，或多發，一般3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發或多發的廣基性結節，組織學顯示，灶性腺上皮增生伴血管結締組織間質和明顯的炎細胞炎癥性息肉，為炎癥刺激所致的肉芽腫，息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥，尚無癌變報道，但從膽囊癌合并膽石的致癌機理研究中，認為細菌性慢性膽囊炎可能是因素之一，所以對炎性息肉不能放松觀察。

　　(3)腺瘤樣增生，腺肌瘤：腺瘤樣增生是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為3型：

　　①局限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。

　　②節段型：局部增厚的囊壁向腔內突入形成“三角征”，呈彌漫性向心性增厚，內壁凹凸不平，內腔狹窄，有時伴有結石，脂餐試驗顯示膽囊收縮亢進。

　　③廣泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內壁不平整，壁內可見擴張的羅-阿竇呈小囊狀低回聲區，上皮的增生在病變的中心最明顯，周圍的腺體常呈囊狀擴張，并充滿黏液，擴張的腺體內有鈣質沉積，腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎癥，也非腫瘤的增生性病變，前者為黃色質軟的疣狀物，直徑5mm左右，單發或多發，成分為豐富的結締組織中含平滑肌束及杯狀細胞，表面的上皮增生并伴有腸化生，后者則為黏膜上皮局部變化，肌纖維增生與局限性腺肌增生，又稱腺肌瘤病(adenomyomatosis)，上述兩種病變均有癌變可能。

　　2.腫瘤性PLG腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性則主要為膽囊癌。

　　(1)腺瘤：腺瘤多為單發的有蒂息肉，根據外形可分為乳頭狀或非乳頭狀，惡性率約30%，乳頭狀腺瘤可再分為有蒂和無蒂兩種，鏡下顯示為分支狀或樹枝狀結構，帶有較細的血管結締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常膽囊黏膜上皮移行較好，非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見多數增生的腺體被中等量的結締組織間質包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴張，該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤，有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的腸上皮化生改變，Koga觀察良性PLG病變94%<10mm，69%<60歲;而惡性PLG 88%>10mm，75%>60歲，但Smok 10年內施行的12153例膽囊切除標本中，僅81例為PLG，患病率0.7%，其中僅9.6%為腺瘤;而同期人群中發現膽囊癌225例，占1.85%，因此，腺瘤的發病率很低，雖有癌變可能性，但并不構成臨床威脅。

　　(2)良性間葉組織腫瘤：良性間葉組織腫瘤是來源于支持組織的膽囊良性腫瘤，主要包括纖維瘤，平滑肌瘤，血管瘤，脂肪瘤，黏液瘤，神經鞘瘤等。

　　(3)腺癌：腺癌分為乳頭型，結節型與浸潤型，前兩型為隆起性病變，直徑都<20mm;而浸潤型不屬于PLG，絕大多數直徑>20mm，因此，表現為PLG的癌往往屬于早期，其中乳頭型腺癌絕大多數限于黏膜和肌層內，預后較好。