常見癥狀

　　上腹部疼痛 上腹部腫塊及腹脹 橫結腸移位 乏力 消瘦 上腹不適 食欲異常

    一、癥狀

　　胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽、胃腸疾病外，應想到胰腺癌的可能性。雖然有自覺痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。

　　1、腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有。60%～80%的病人表現為上腹部疼痛，而這些表現出疼痛的病人有85%已不能手術切除或已是進展期。疼痛一般和飲食無關，起初多數較輕，呈持續性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現。其程度由飽脹不適、鈍痛乃至劇痛。有放射痛，胰頭癌多向右側，而體尾癌則大部向左側放射。腰背部疼痛則預示著較晚期和預后差。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續性或間歇性脹痛。有時還同時合并胰腺炎，引起內臟神經痛。神經沖動經內臟神經傳入左右T6～T11交感神經節再上傳，故病變早期常呈中上腹部范圍較廣泛但不易定位而性質較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等，并常在進食后1～2h加重，因而懼食來減少因進食而加重的疼痛。較少見者為陣發性劇烈的上腹痛，并進行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進食油膩食物誘發膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道、胰管內壓力驟升所致。胰腺血管及神經十分豐富，又與腹膜后神經叢相鄰，故當病變擴展、轉移影響腹膜時，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時亦可涉及全腹。腰背痛常見，進展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經鞘向腹膜后神經叢轉移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時常使患者夜間輾轉不眠，可能是由于癌變浸潤壓迫腹腔神經叢所致。

　　除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數病例主訴為左、右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當癌瘤累及內臟包膜、腹膜或腹膜后組織時，在相應部位可有壓痛。

　　2、黃疸 黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產生的黃疸比較容易出現波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現黃疸是由于肝轉移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進行性。雖然目前認為梗阻性黃疸時瘙癢的發生可能和皮膚膽酸的積存有關，但少數無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。

　　近半數的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術及腹腔鏡檢查?？梢娔懩乙延心[大，但無臨床體征。故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌。約50%患者因膽汁淤積、癌變轉移而有肝大。

　　過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的**或必發癥狀，以出現黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據，因此也常常失去早期診斷和手術的機會。但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實行治療手術的機會。黃疸出現的早晚和癌瘤的位置關系密切，胰頭癌常常出現黃疸。黃疸可有波動，表現為完全性或不完全性梗阻性黃疸。體尾部或遠離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結轉移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連、屈曲等也可造成黃疸。

　　3、消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲。少數病人出現梗阻性嘔吐，是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。由于經常進食不足，約10%病人有嚴重便秘。此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現，是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀，但較罕見。胰腺癌也可發生上消化道出血，表現為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗陽性，發生率約10%。發生消化道出血的原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發生出血。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發門靜脈高壓癥，導致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。

　　4、消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發病后短期內即出現明顯消瘦，體重減輕可達30斤以上，伴有衰弱乏力等癥狀。一些病人在其他癥狀還沒有出現以前，首先表現為進行性消瘦。體重下降的原因是由于食欲不振，進食減少，或雖有食欲，但因進食后上腹部不適或誘發腹痛而不愿進食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經胰腺導管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關系。

　　5、腹塊 胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發展的結果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊。癌腫形態不規則，大小不一，質堅固定，可有明顯壓痛。因胰頭部病變常在腫塊出現前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對地多見于胰體尾部癌。當癌變壓迫腹主動脈或脾動脈時，可在臍周或左上腹聽到吹風樣血管雜音。有時腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發胰腺囊腫。

　　6、癥狀性糖尿病 少數病人起病的最初表現為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現，而不去考慮胰腺癌;也可表現為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變為無效，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發生了胰腺癌。因此，若糖尿病患者出現持續性腹痛，或老年人突然出現糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應警惕發生胰腺癌的可能。

　　7、血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側下肢水腫。尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌。Spain認為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質。如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。

　　8、精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。其發生機制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產生影響。

　　9、其他 此外，患者常訴發熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱鸬阮愃颇懝苎椎陌Y狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當然有膽道梗阻合并感染時，亦可有寒戰、高熱。部分患者尚可有小關節紅、腫、痛、熱、關節周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發硬。

　　腹水一般出現在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質的低蛋白血癥也可引起腹水。但有一點需要注意，就是胰腺癌并發胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高。此時腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術治療的機會。

　　胰腺癌早期發現、早期診斷是決定治療效果的重要因素。胰腺癌早期患者多無特異性癥狀，**癥狀極易與胃腸、肝膽疾病相混淆。由于部分臨床醫師對胰腺癌早期癥狀認識不足，或對病史收集不全、分析片面，常常漏診或誤診。當有黃疸或腹部已摸到腫塊時就醫或手術治療，大多數患者已失去手術或治療性切除的機會。

　　基于胰腺癌患者的發病特點，目前認為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復發作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發糖尿病，應視為胰腺癌的高危人群，就診時應警惕胰腺癌的可能性。

　　對臨床出現下列表現者應引起重視：

　　1、不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質也較模糊，與飲食關系不一。

　　2、進行性消瘦和乏力。

　　3、不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。

　　如出現頑固性上腹痛，疼痛發射至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進一步做實驗室及其他輔助檢查。

　　B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標記物測定、癌基因分析等，對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術切除有相當大的幫助。但是，外科醫師仍然不能忽視對病人的病史詢問和全面的體格檢查。要評估患者行治療性手術的安全性，詳細詢問病史和仔細體檢所獲取的資料比單一的心、肺功能檢查更為重要。選擇哪項檢查應有一定的目的性和針對性，盲目地使用所有的診斷工具，不僅是費用和時間的浪費，而且對病人也是不安全的。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重，經CT檢查后不能確定診斷時，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對嚴重黃疸患者可延遲手術1～2周。MRI對胰腺癌的診斷價值并不優于CT。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術切除時，為了避免不必要的手術探查，選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。

　　細針穿刺細胞學檢查對不能手術切除，也沒有姑息手術指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細針穿刺獲取細胞學的檢查資料是必要的。對有手術切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導致癌細胞在腹腔內的播散。

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