1.一般治療

　　(1)休息：失代償期肝硬化病人，有程度不等的勞動力喪失，多數病人難以勝任正常人從事的工作及生活，故以休息為主。一般情況良好的穩定期病人，可適當活動及輕微工作，但要注意勞逸結合，活動及工作以不感覺勞累為度，并密切觀察癥狀及肝功能變化。如處于病變活動期，肝功能檢查異常及有明顯乏力及消化道癥狀者，則應休息及治療。如果肝功能有異常或者有黃疸，或出現并發癥，則應該臥床休息或住院治療。

　　(2)營養及飲食：肝硬化病人由于病程較長，長期營養及熱量攝入不足，肝功能損害導致白蛋白合成障礙及水、電解質平衡失調，加之多種原因引起的身體消耗，因而、病人多處于營養缺乏及低血容量狀態。肝臟病變不斷加重，可引起繼發感染、大出血和水、電解質平衡失調、肝性腦病及肝腎綜合征，甚至危及生命，因而，合理飲食，保證足夠的熱量、營養及水、電解質平衡非常重要，可為病人贏得治療時間，促進肝臟病變恢復及減少并發癥的發生，以提高病人生活質量及延長其生存時間。對可以正常進食的病人，應調整飲食的質和量，以滿足對營養的需求。其食物以高能量、高蛋白質、足量維生素、易消化為宜。蛋白質的來源應以優質蛋白為主，如魚類和豆類蛋白等。對血氨已經升高而有肝性腦病的病人，應限制或禁食蛋白質。待病情好轉后，在藥物的輔助下，逐漸增加蛋白質的量。提倡食用富含支鏈氨基酸的高能量植物蛋白飲食。2000年，歐洲營養協會達成以下共識：①肝硬化病人處于高代謝狀態，飲食中需要比正常人添加更多的蛋白質，才能維持其氮平衡;②大多數病人可以耐受正常甚至更高的蛋白質攝入，而不產生肝性腦病;③可對肝硬化病人的飲食習慣進行調整，在平常幾餐的基礎上，有必要晚上加餐;④對重癥營養不良病人，應考慮補充氨基酸，以滿足蛋白質合成的需求;⑤對少數不能耐受蛋白質從胃腸道攝入的病人，如肝性腦病者，可以考慮以支鏈氨基酸作為氮源。

　　2.合并慢性活動性肝炎的治療 慢性肝炎發病機制復雜，肝炎病毒活動復制及其引起機體異常免疫應答，是造成肝細胞變性壞死及肝纖維化發生的重要原因，因而，治療應包括抗病毒治療，應盡快遏制病毒復制，并清除病毒;免疫調節，大多數病人處于免疫功能低下甚至免疫耐受狀態，以致不能清除病毒，應給予以免疫刺激劑為主的免疫調節劑;保肝治療，減輕肝細胞炎癥壞死，促進肝細胞病變恢復;防治肝纖維化，防止肝硬化范圍進一步擴大，保持肝細胞一定的代償儲備功能。其中，抓住良好時機給予抗病毒治療，是阻斷病情發展的關鍵步驟。同時要兼顧其他，采取以抗病毒聯合調節免疫的綜合治療措施。

　　(1)抗病毒治療：干擾素是國內外公認有一定療效的抗HBV及HCV藥物，它本身為正常人免疫活性細胞分泌的一種細胞因子，有抗病毒、調節免疫及抗肝纖維化作用。由于肝硬化病人肝儲備及代償能力低下，且因伴脾功能亢進而多有粒細胞及血小板下降，因而，抗病毒治療不具備應用干擾素的必需條件，且應用后療效亦差，故不選用干擾素建議應用其他抗病毒藥更安全、有效。

　　核苷類似物主要針對DNA病毒而用于抗HBV治療，有直接抗病毒作用，一般不需要通過機體免疫反應或對機體免疫功能影響較小，因而，較少出現用藥后對肝臟的免疫損傷，而無干擾素類藥物造成的腦病一過性加重，且對血白細胞及血小板影.響亦很小，故用于肝炎肝硬化病人抗HBV作用可能更安全，包括嘧啶類核苷類似物及嘌呤類核苷類似物。

　　嘧啶類核苷類似物：①單磷酸阿糖腺苷系通過遏制DNA聚合酶而阻斷HBV復制。②拉米呋啶是第二代核苷類似物，使雙脫氧核苷類似物2’-3’-雙氧脫-3硫胞嘧啶核苷，口服后迅速吸收，通過干擾及遏制HBV復制中逆轉錄過程而有較強的抗HBV作用。臨床上亦發現部分病例用藥后有轉氨酶一過性的增高。

　　嘌呤類核苷類似物：①利巴韋林，一種廣譜的抗病毒藥物，尤其對 RNA病毒療效較好，對HBV沒有明顯的作用。對丙型肝炎用藥后可使肝功能及肝組織學好轉，抗HCV效果較差，聯合IFN治療，可明顯提高效果，而成為當前治療丙型肝炎的重要治療方案。②泛昔洛維是最近一代鳥嘌呤核苷類似物，口服后迅速吸收并轉換為有抗HBV活性的泛昔洛維。其作用主要是遏制DNA多聚酶及干擾HBV逆轉錄過程。國外應用對慢性乙肝有效，亦可用于失代償肝病病人。但抗HBV作用不如拉米呋啶，臨床上尚未廣泛應用。

　　(2) 免疫調節劑：慢性肝炎的發病機制中重要的是，肝炎病毒誘發機體的免疫應答，引起肝細胞的炎癥壞死病變。主要是細胞免疫功能低下造成病毒持續存在及肝炎慢性化。抗病毒治療可使HBV減少，病毒從體內清除要靠免疫功能調節及提高，因而在抗病毒藥應用的同時，聯合應用免疫調節劑主要是免疫刺激劑，可加強抗病毒的療效及可望達到清除病毒的作用，亦可提高免疫功能，減少繼發感染等并發癥的發生及增強治療效果。包括胸腺肽及其他免疫刺激劑等。

　　(3)保肝降酶藥

　　1)復方甘草甜素：在ALT及膽紅素增高時應用，具有抗病毒、抗炎癥及抗過敏作用，可清除羥自由基和過氧化氫，而有明顯的抗脂質過氧化作用。穩定肝細胞膜，修復病變的肝組織，改善肝功能，有降低轉氨酶及消退黃疸的作用。

　　2)還原型谷胱甘肽：是一種在細胞質內合成的由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成的三肽。其主要作用：①保護肝細胞膜;②促進肝臟的合成及代謝作用;③增強肝臟解毒功能;④促進膽汁酸代謝。

　　3)硫普羅寧(凱西萊)：一種含游離琉基的甘氨酸衍生物，實驗研究證實，通過遏制肝細胞線粒體氧化脂質的形成保護肝細胞膜，降低肝細胞及線粒體ATP酶的活性，提高肝細胞ATP含量而改善肝細胞結構、功能及促進肝細胞再生，并可參與肝細胞蛋白及糖代謝而維持肝細胞內谷胱甘肽含量，還可促進重金屬及藥物的解毒作用。臨床治療慢性肝炎顯示出改善肝功能的作用，ALT、AST及ALB均有一定改善。

　　(4)防止肝纖維化：目前，臨床上應用的治療藥物主要有熊去氧膽酸、α-干擾素、磷脂酰膽堿等，這些藥物都可以不同程度地改善肝纖維化的程度、遏制肝纖維化的形成。但是這些藥物的作用和療效還不很突出，遠不能滿足臨床需要。中醫藥成分有明確抗肝纖維化的作用，在肝纖維化治療中具有獨特的優勢。中醫認為，慢性肝炎、肝硬化的臨床征候錯綜復雜，但其基本病機是正衰邪盛，濕熱未盡兼血瘀，肝郁脾腎氣血虛、血瘀，表現在慢性肝炎、肝硬化的病理上就是肝纖維化形成。由此中醫確立了“活血化瘀”、“通絡養肝” 的治療理論。而許多中藥諸如丹參、桃仁、蟲草菌絲、漢防己等在臨床和實驗研究中已被證實具有較好的抗肝纖維化作用。

　　3.腹水的治療

　　(1)一般治療：應針對上述各環節予以綜合治療，除加強恢復及保護肝、腎功能的治療外，應針對水、鈉潴留的排出，糾正低蛋白血癥及膠體滲透壓等治療。

　　1)水、鈉潴留的治療：通過控制水、鈉的入量及促進水、鈉排出治療水、鈉潴留。①控制水、鈉的入量：腹水患者對水、鈉難以忍受，攝入1g鈉鹽可潴留 200ml水，水潴留是由鈉潴留引起 的，故控制鈉的攝入更重要。應視患者腹水多少予以低鹽或無鹽飲食，每日鈉鹽攝入量的限制分3個等級，嚴格限制為500mg，稍寬為1000mg及寬限 1500mg，如能較好地控制鈉鹽，則液體量不必過分限制，但如有稀釋性低鈉血癥，則需限制液體入量，一般為1000ml/d為宜。②促進水、鈉排出：包括利尿及導瀉。利尿藥包括噻嗪類利尿藥、潴鉀利尿藥、髓襻利尿藥、滲透性利尿藥。聯合用藥可提高利尿效果及減少劑量和藥物不良反應，同類利尿藥聯合使用多無協同作用，反可增加不良作用，不同類利尿藥如排鉀與潴鉀利尿聯合應用，或此二藥聯合應用髓襻利尿藥，可明顯增加利尿效果及減少不良反應。應用時可先靜滴滲透性利尿藥，提高腎血流量并遏制遠端腎小管重吸收，可提高髓襻升支遏制劑及遠端腎小管遏制劑的作用。利尿藥應用不宜操之過急，劑量不宜過大，人體腹膜 24小時吸收液體小于900ml，而腹水量往往可10倍于此量，過強利尿作用非但不能消除腹水，反可使循環血容量徒然大量丟失，促進肝腎綜合征的發生。無水腫的腹水患者，連續應用利尿藥治療，一周內體重減少不宜超過2kg。長期連續應用利尿藥，易引起水、電解質平衡失調且可影響利尿效果，故較好間斷用藥，如用藥9日停藥6日，如此類推。

　　利尿藥效果不顯著而腹水難以消退者，可試用導瀉法，使潴留的水分從腸道排出。可口服25%山梨醇或20%甘露醇液，每次100ml，2~3次/日，或用中藥番瀉葉或大黃煎劑等藥物，但不宜長期應用。對全身情況差、病情嚴重或有出血、電解質紊亂等并發癥者亦不宜應用。

　　2)糾正低蛋白血癥及補充有效循環血容量的不足：在應用利尿藥的同時，靜脈輸入人血白蛋白、血漿及低分子右旋糖酐可提高血漿膠體滲透壓及有效循環血容量，顯著增強利尿效果及減少腹水量。視腹水量及血漿功能蛋白減低的程度決定用量，白蛋白一般以10~20g/d為宜，輸注不能操之過急，一次用量不宜過大，滴速要慢，以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發門靜脈高壓引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血。另可與血漿交替應用，也可間斷靜脈輸入低分子右旋糖酐。

　　促進清蛋白合成，靜脈補充以支鏈氨基酸為主的復合氨基酸，有助于清蛋白合成及防治肝性腦病，丙酸睪酮亦有助于促進清蛋白的合成，但臨床上不常用。

　　腹水回輸可使腹水中的清蛋白再利用，同時有助于減少腹水、降低腹腔壓力及改善腎循環，防止肝腎綜合征。

　　(2)頑固性腹水的治療

　　1)積極合理的利尿：一般利尿劑的治療難以奏效，故主張利尿藥，擴充血容量及血管擴張劑的聯合應用。擴充血容量應用靜脈輸入白蛋白，血漿或低分子右旋糖酐，20%甘露醇液靜脈輸入既可擴充血容量，又有較強的脫水利尿作用。在上述治療同時或稍后，應用血管擴張劑如多巴胺或山莨菪堿(654-2)，多巴胺注射后刺激多巴胺受體，引起腎血管擴張，改善腎小球及腎小管功能，腎血流量及鈉排出量增加。多巴胺每次20~40mg，以0.2~0.3mg/min速度靜脈滴注，與利尿藥合用效果更佳，呋塞米每次60~80mg，每2~3日一次，腎功能不良者慎用甘露醇。同時要限制鈉及液體量，液體入量1500ml/日，納入量250mg/d。2) PGE1：一種具有多種生物學活性的內源性物質，有顯著的擴血管作用，遏制去甲腎上腺素而擴張血管，減少腎小管對鈉離子的重吸收而利尿排鈉，從而改善腎功能而防治腎功能衰竭。

　　3)腹腔穿刺排放腹水及腹水濃縮回輸治療：每次排放腹水4000~6000ml，每日或隔日1次，同時靜脈輸入白蛋白40g及應用利尿劑。此法可造成體內清蛋白的丟失及水、電解質紊亂。在無菌操作下，腹水抽取后直接靜脈回輸，回輸速度為60~80滴/分，同時應用利尿劑，亦可用腹水濃縮后靜脈回輸，其缺點是炎性或癌性腹水不能用。可適用的腹水回輸后，由于內毒素及其他致熱源可發生發冷、發熱甚至低血壓休克等嚴重毒副作用，故目前臨床上很少使用。

　　4.食管、胃底靜脈曲張破裂出血的非手術治療

　　(1)初步急救處理：保持呼吸道通暢，循環監測;恢復血容量，保持血細胞比容在300%以上;放置鼻胃管和尿管;病情許可時，可采用侵入性血流動力學監測方法;應考慮輸注新鮮血漿、冷凝蛋白質、血小板等改善凝血功能;輸注葡萄糖及維生素B、K、C等;對躁動病人可酌量應用鎮靜劑;對肝硬化病人，應注意防治肝性腦病;糾正電解質代謝紊亂;預防性使用抗生素。

　　(2)降低門靜脈壓力：主要應用內臟血管收縮劑，如選用垂體后葉素。可用硝酸甘油對抗垂體后葉素的副作用，也可選用生長抑素;近幾年研究表明，藥物治療門靜脈高壓及所致的上消化道出血，效果肯定，簡便易行，且門靜脈高壓的藥物治療是長期的。

　　血管收縮劑包括：①血管加壓素及其同類物：可使內臟小動脈收縮，門靜脈血流減少，主要用于食管靜脈曲張破裂出血的治療。由于血管加壓素對心臟血管副作用大，故主張與硝酸甘油并用。其同類物三甘氨酸賴氨酸加壓素(特利加壓素)幾乎無心腦血管副作用，半衰期長，止血率高。②生長抑素及其同類物：生長抑素可遏制胰高血糖素、血管活性肽等血管擴張肽的產生和釋放，收縮內臟血管，減少門靜脈血流，同時遏制胃酸、促胃泌素等物質的分泌，創造有利的止血環境。其控制食管靜脈曲張出血的有效率是45%~90%，與血管加壓素、三腔二囊管壓迫、注射硬化劑治療療效相近，但副作用少。③腎上腺素能受體阻滯劑：常用藥有普萘洛爾、納多洛爾，多用于預防靜脈曲張病人的初發和再發出血，但不能降低死亡率。普萘洛爾使用宜從小劑量開始，根據病情調整。納多洛爾不在肝臟代謝，不影響腎血流，較普萘洛爾副作用小。

　　血管擴張劑包括：①硝酸酯類：有硝酸甘油、5-單硝酸及二硝酸異山梨醇酯。一般不單獨用于急性靜脈曲張出血的治療。硝酸甘油與血管加壓素聯用，以減少副作用，并可使其用量加大。硝酸酯類藥物與普萘洛爾聯用，可進一步降低門靜脈壓力，用于門靜脈高壓出血的初級及二級預防。③α腎上腺素能受體阻滯劑：使肝內小血管擴張，降低門靜脈流出道及肝外側支循環阻力。此類藥物有酚妥拉明、哌唑嗪等，應用相對較少，多用于預防食管靜脈曲張出血。③鈣通道阻滯劑：可松弛血管平滑肌，降低肝內外靜脈阻力，使門靜脈壓力下降，主要用于預防靜脈曲張的初發及再發出血。目前應用的藥物有硝苯地平、維拉帕米和漢防己甲素。

　　(3)氣囊壓迫：可選用雙腔單囊、三腔雙囊及四腔雙囊管壓迫止血。其第一次止血率約80%，再出血者止血率為60%;此外，其可能導致氣道填塞等并發癥，應高度重視。氣囊壓迫的方法：操作前，用50ml注射器分別向胃氣囊管和食氣囊管充氣，檢查是否漏氣，并測定充盈后兩者氣體的容量和氣壓。將三腔管的前端及氣囊涂以液狀石蠟，用注射器抽盡氣囊內的氣體。協助病人半臥位，清潔鼻腔，用地卡因噴霧器進行咽喉部噴霧，使其達到表面麻醉作用。將管經鼻腔慢慢插入，至咽部囑病人做吞咽動作以通過三腔管。深度約60~65cm時，用20ml注射器抽吸胃減壓管，吸出胃內容物，表示管端確已入胃。用50ml注射器分別向胃囊管注氣150~200ml，囊內壓力2.67~5.34kPa。以止血鉗夾住胃囊管，隨后改用管鉗。緩慢向外牽拉三腔管遇有阻力時，表示胃氣囊已壓向胃底賁門部，用膠布將管固定于病人鼻孔外。再用50ml注射器向食囊管注氣100~120ml，囊內壓力4.67~6kPa，即可壓迫食管下段。用止血鉗夾住食管囊管，然后改用管夾。胃管囊和食管囊須分別標記。用繃帶縛住三腔管，附以0.5kg的砂袋，用滑車固定架牽引三腔管。沖洗胃減壓管，然后連接于胃腸減壓器，觀察胃內是否繼續出血。出血停止24小時后，可放去食管囊內的氣體，放松牽引，繼續觀察24小時，確無出血時再將胃氣囊放氣。拔管時將氣囊內的余氣抽凈。囑病人口服液狀石蠟20~30ml，再緩慢地拔出管子。注意事項：用前應該檢查管和囊的質量。橡膠老化或氣囊充盈后囊壁不均勻者不宜使用;防止三腔管被牽拉出來，必須先向胃氣囊內充氣，再向食管囊充氣。其充氣量太少達不到止血目的;充氣量過多，食管易發生壓迫性潰瘍;為了避免食管與胃底發生壓迫性潰瘍，食管氣囊每隔12小時放氣1次，同時將三腔管向內送入少許。若出血不止，30分鐘后仍按上法充氣壓迫;觀察氣囊有無漏氣，每隔2~3小時測食管氣囊壓力1次，胃氣囊只要向外牽拉感到有阻力即可斷定無漏氣;氣囊壓迫期間，需密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心律的變化。因食管氣囊壓力過高或胃氣囊向外牽拉過大壓迫心臟，可能出現頻繁性早搏，此時應放出囊內氣體，將管向胃內送入少許后再充氣。胃氣囊充氣不足或牽引過大，會出現雙囊向外滑脫，壓迫咽喉，出現呼吸困難甚至窒息，應立即放氣處理;三腔管用后，必須沖凈、擦干，氣囊內流少量氣體，管外涂滑石粉并置陰涼處保存，以防氣囊粘連。

　　(4)經內鏡注射硬化劑療法或套扎：該療法止血率80%~90%，可重復應用。

　　(5)經股動脈插管脾動脈栓塞術：在有條件和一定經驗的情況下可以考慮采用。

　　(6)經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS)：若硬化劑注射無效，又不能耐受手術，有條件時可考慮使用。診斷明確的門靜脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張出血患者除常規檢查排除其他嚴重的內科疾病外，術前還需進一步評估肝臟功能，了解門靜脈系統的解剖和排除肝臟占位性病變。檢查常包括肝功能評估、超聲多普勒、選擇性腸系膜上動脈造影、MRI等。術前治療：晚期肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者術前常存在嚴重貧血、低蛋白血癥和凝血功能障礙，應給予全血、血漿、白蛋白、維生素K以及營養支持，改善全身狀況和肝臟功能，有嚴重腹水和胸腔積液者可適量抽放腹水和胸腔積液，急性大出血患者藥物治療無效時，立即采用三腔二囊管壓迫止血，生命體征穩定后再行TIPS治療，術前兩小時常規應用抗生素以減少導管感染。方法：先進行門靜脈及肝靜脈造影，了解門靜脈及肝靜脈的情況，擬定穿刺標志;自右側頸靜脈穿刺放入合適的導管鞘至肝靜脈出口，置入穿刺針到肝靜脈分支，根據造影資料調整穿刺方向和角度;根據選好的方向和角度穿刺門靜脈的主要分支，穿刺成功后放置導絲并測量門靜脈壓;對靜脈曲張嚴重者用適當栓塞劑選擇性栓塞胃冠狀靜脈;用球囊擴張穿刺道并置入支架;再進行造影及門脈壓測定。

查看更多關于門靜脈高壓非手術治療的相關常識>>