大血管疾病的具體發病因素

　　擴張性的大血管疾病就是我們通常所說的動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤是異常中膜結構和異常血液動力學相互作用的結果。而中膜結構異常化又與血液動力學異常化互為因果。

　　主動脈夾層動脈瘤的具體發病因素：

　　(1)遺傳性疾病

　　這里主要是指一些可以引起結締組織異常的遺傳性疾病。Marfan綜合癥是目前較為公認的胸主動脈夾層動脈瘤主要遺傳病。據文獻報道75%的Marfan綜合癥患者可發生主動脈夾層動脈瘤。其次包括Turner綜合癥、Noonan綜合癥和Ehlers -Danlos綜合癥均易發生主動脈夾層動脈瘤。均為常染色體遺傳性疾病，患者發病年齡較輕。

　　主要病變為中膜的纖維素樣病變壞死，這與中膜結構先天性發育缺陷有關。病變造成中膜層的缺損薄弱，壁內血腫形成，使得血管順應性的下降，血液動力學中的應力作用增大，損傷內膜直至破裂，導致血液涌入，形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(2)先天性心血管畸形

　　根據文獻統計，所有主動脈夾層動脈瘤患者中，9%的患者合并有先天性主動脈瓣畸形。先天性主動脈縮窄的病人易發生主動脈夾層，其夾層的發病率是正常人的8倍。

　　在先天性動脈瓣二瓣化畸形中，主動脈中膜層常有囊性壞死的結構性改變。主動脈縮窄病中膜為退行性變。主要是因為血管形狀的改變，導致了血液動力學的改變，使得應力在某點集中，從而造成此點中膜結構的改變，直至主動脈夾層動脈瘤形成。以主動脈縮窄為例，主動脈夾層多出現在主動脈縮窄的近端，幾乎不發展至縮窄以下的主動脈。

　　(3)高血壓

　　高血壓在主動脈夾層動脈瘤形成中的作用不容置疑。主動脈夾層動脈瘤患者80%合并有高血壓。沒有超過生理極限的血流沖擊，內膜將不可能被撕裂。但其中值得注意的是，Prokop等的研究，他們高血壓血壓波形中的等容相愈大，室內壓變化率(dp/dtmax)愈大，主動脈夾層也就愈易發生且進展愈快。他們還做了個有趣實驗，非波動性高血壓，即使高達400mmHg也不會引起夾層動脈瘤，波動性血壓，在120mmHg時就可引起。故血流脈沖性沖擊是夾層形成的必需條件之一。

　　無論原發性還是繼發性高血壓都將導致主動脈管壁結構的破壞，造成主動脈管壁的剛性化，最終使得中膜結構異常化，而這種結構異常化又使血壓進一步增高，形成一個惡性病理生理循環。

　　(4)特發性主動脈中膜退行性變化

　　中膜退行性變化主要出現于高齡患者的夾層主動脈壁中，包括囊性壞死和平滑肌退行性變化。這兩種變化往往不是單獨存在發展的，但不同年齡段有不同的特征。文獻報道小于40歲以中膜囊性變為主，隨著年齡的增大平滑肌細胞的退行性病變漸為主要。

　　無論何種變化，導致的結果都是中膜結構的中空化，彈力板層的功能缺陷或喪失。這種中膜中空化在使得管壁對抗血液動力學應力作用下降的同時，也造成了由于血管管壁順應性的變化而導致的血液動力學改變，相互作用最終形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(5)主動脈粥樣硬化

　　主動脈粥樣硬化曾被想當然地認為，因破壞內膜而使得內膜撕裂引起夾層動脈瘤。但現代尸解表明，夾層往往在主動脈巨大粥樣硬化斑塊處停止。粥樣硬化斑塊出血曾一度被認為是內膜撕裂的罪魁禍首，有研究表明，其實粥樣硬化斑塊與夾層動脈瘤形成的最大可能是堵塞了動脈滋養血管，引起壁內血腫，斑塊的出血對夾層形成的影響不大。主動脈粥樣硬化斑塊主要是破壞主動脈壁的順應性，導致血流動力學的改變，同時又造成了中膜層的營養不良，引起中膜的結構異常變化，最終使得內膜失去支持而易被撕裂形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(6)主動脈炎性疾病

　　主動脈炎性疾病造成主動脈夾層動脈瘤較為罕見，但亦有報道。主要是一些結締組織病變。如：巨細胞動脈炎、系統性紅斑狼瘡、腎性胱氨酸病等。其中，巨細胞動脈炎，通過免疫反應引起主動脈壁損害與主動脈夾層動脈瘤形成被認為有較密切的關系。與遺傳性疾病導致主動脈夾層動脈瘤形成機理有相似之處。而梅毒性主動脈炎與主動脈夾層動脈瘤形成的關系有較大爭論，有人認為只要對主動脈壁中膜有損傷，就必然與夾層動脈瘤形成有關，另一些人則認為梅毒性動脈炎不僅與夾層動脈瘤發生無關，甚至可以防止夾層動脈瘤的發生。因為，主動脈壁細胞浸潤后形成的疤痕及主動脈外周纖維化可能修補了中膜損害，防止夾層動脈瘤的形成。

　　(7)損傷

　　所有病因中，損傷因素是最不好解釋的，但外力撞擊引起的主動脈夾層動脈瘤并不罕見。大多數人認為是由于位于固定與相對不固定交界處的主動脈中膜內膜在瞬間外力的沖擊下發生扭曲斷裂，血液涌入導致夾層動脈瘤形成。但有關研究表明若無中膜層的病變基礎，頂多形成局限性血腫或夾層，而不會導致廣泛且長期性的夾層動脈瘤，暫時形成的夾層動脈瘤往往會很快因血栓化而自愈。

　　(8)妊娠

　　妊娠期好發主動脈夾層動脈瘤的原因，一些學者通過實驗已否認了雌激素對血管壁的影響，認為最大可能是由于妊娠期血流動力學變化引起的，但有些學者仍堅持是與妊娠期間結締組織的變化有關，此問題尚無定論。