醫院基本外科黃東航

　　甲狀腺結節女:男約為4:1.結節發生率隨著年齡的增加 ，>=50歲在美國發生達5%。行尸檢，手術或B超，結節發生率更高。50%的結節是良性。每年新的結節發生率0.1% ，開始于生活早期。有頭頸部放射史發生率較高達2%。

　　相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷為甲狀腺癌的風險為1%(婦性0.845，女性0.305)。年在美國有22，000新診甲狀腺癌病例，**的流行病學估計患病數為293 000。如同甲狀腺結節，甲狀腺癌的發生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群當中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發生率高于黑人。據-年期間數據統計，雖然各個年齡段都可發生甲狀腺癌，但高發年齡在女性為50-54歲，在男性為65-69歲。

　　據NCDB(國家癌癥數據庫)統計在年年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%為乳頭癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。在年，在美國近名患者死于甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女性，因為男性患者被診斷時的年齡較大。

　　發生率從至增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統計數據有許多不定因素發生變化，但是發生率增高可能跟放射接觸增加相關。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個結論可能存在時間優秀偏倚。

　　分化甲狀腺癌的治療

　　分化甲狀腺(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌)治療存在所多挑戰，那是因為很少有相關的臨床試驗進行。存在許多不一致的意見。盡管如此，大多數甲狀腺癌患者通過內外科治療仍能**，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當中，地位比較低。

　　放射導致甲狀腺癌

　　暴露于離子放射是目前單獨肯定的引起甲狀腺癌的環境因素，通常是乳頭狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導下發生癌變。事實證明，甲狀腺是單獨一個少于0.01Gy劑量就可致癌變風險的器官。在女性，尤其是有家族史的人群當中，放射更易導致甲狀腺癌的發生。認為遺傳因素在甲狀腺癌的發生也較重要。接受放射在前5年，每年發生率為2%，30年發生率達到高峰，40年依然有較高的發生率。

　　到目前為止的研究認為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認為131I沒有致甲狀腺癌發生可能，或可能性很小。在chernobyl 原子核反應事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高復發率，預后生存率卻沒有區別。

　　分化甲狀腺癌

　　臨床表現和診斷

　　分化甲狀腺癌長期沒有癥狀，通常為單發甲狀腺結節。然而，從良性結節中區分出惡性結節比較困難。因為良性結節發生率那么高，而惡性結節發生相對來說又是那么低。而且良惡性結節通常都沒有癥狀。50%的惡性結節因為體檢發現，如意外影像學檢查或良性結節手術。其余50%病人自己發現，通常是注意到無癥狀結節。讓人遺憾的是大多數病人都在隋性期以后才發現癌的存在，等診斷時可能為相對晚期。

　　影響惡性的因素

　　結節的大小，小于1cm無癥狀甲狀腺結節在人群中發生率其實很高，他們大都是因為頭頸部其它疾病做影像學檢查時被無意發現。小于1cm的結節很少被證實為惡性，一般無需做活檢。相反結節大于4cm認為惡性可能性很大。

　　雖然50%的惡性結節都是無癥狀的，在癥狀出現前進行檢查，有助于惡性結節的發現，有以下7種情況時要注意懷疑是惡性結節。結節固定，與周圍組織粘連，相關區域淋巴結腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內器官引起癥狀。2項或更多上述表現被發現，可擬診甲狀腺癌。一個病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結節惡性結節的風險增加，一個大于60歲的患者出現結節惡性的風險是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關的多發內分泌不典型增生2型綜合征(MEN 2)，如甲旁亢，嗜鉻細胞瘤，manfanoid 習慣，粘膜相關性神經瘤。5、B超發現微鈣化灶。

　　最初檢查

　　細針穿刺FAN結節或可疑淋巴結，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為優選診斷方法，在任何圖像檢查進行之前。較好血漿TSH結果應在FAN之前進行。但首診時進行FAN在很多情況下是不實際的。在建議所有結節病人行血漿降鈣素水平的測定，但美國學者認為測定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規進行。B超在用作評估結節惡性風險越來越多，但還不是標準的檢查方法。

　　FNA細胞學結果通常被分類為：1、癌。2、慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生(可疑或不典型增生)。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時要求重取，因為50%取樣不夠診斷的標本重取可以獲得診斷。在重取的病人當中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結節。FNA發現大量慮泡，沒有或很少有膠質時，很難區分良惡性，但一般要求手術，因為這種病人近20%為微浸潤性慮泡癌。重復FNA在這種病人當中不宜進行，因為不能解決診斷不明的問題。在術前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發現熱結節，通常不用手術。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH低，熱結節，要重新評估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH高，手術或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發現甲狀腺增大明顯建議針吸或手術。TSH正常手術。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據。用甲狀腺激素遏制良性結節效果有爭議建議進行臨床試驗。

　　當FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內或區域淋巴結內，有足夠的機會**。然而5%的乳頭狀癌病人，10%的濾泡型癌、霍斯勒氏細胞癌的病人發現時有遠處轉移，**的可能性大大減少。

　　分化好的甲狀腺癌預后和復發

　　NCDB研究表明，乳頭狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細胞癌的10生存率分別為93%，85%，76%。雖然說未分化癌的惡性程度高，但死于甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。

　　依賴于最初的治療和其它一些預后變量，近30%的分化病人在幾十年內復發，66%的這些復發病人在治療后第一個十年內復發。雖然復發通常不是致死性，但是頸部復發一般較嚴重，被認為是一種潛在的致死因子。一項大規模的研究表明，頸部淋巴復發最常見占74%，隨后是殘留甲狀腺復發占20%，氣管或肌肉復發6%。在所有復發的人群當中有8%病人死于復發。21%的病人存在遠處轉移復發，63%在肺內轉移。出現遠處轉移的病人，有50%死于癌。

　　年齡，分期，性別

　　雖然有很多因素影響乳頭狀癌與濾泡癌的結局，但最重要的兩個因素是：年齡和分期。相當數量的研究表明，年齡是重要的預后因素。甲狀腺癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60歲后急劇升高。然而，腫瘤復發于死亡率曲線不一樣。小于20歲和大于60歲的病人復發率較高，達40%。其它年齡段為20%。

　　小孩子類型較差更易出現復發，但預后好。一項研究表明，雖然小孩子預后好，90%存活20年，標準死亡率比較預期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對于年青患者有如此好的預后，所以腫瘤特點顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風險腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數臨床醫生認為在判斷預后和制定治療方案時，腫瘤分期和病理特點與年齡同樣重要。

　　預后男性比女性差，但是區別不是很明顯。一項研究發現性別一個獨立預后因素，男性比女性高出2倍。因為這個風險因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，將要引起高度注意。

　　家族綜合征

　　家族性非髓樣癌占乳頭狀癌的5%，這些病人比散發病人更有侵襲性。一項研究表明家族性乳頭癌常傾向于多病灶、雙側，經常有血管入侵，淋巴結轉移，具有更高的復發和轉移可能。另外一些家族性綜合征與乳頭狀癌相關如：Gardner's綜合征，FAP，Carney綜合征，Cowden's綜合征。這些病例與原發癌的預后都不一樣。

　　腫瘤因素影響預后

　　某種特定的腫瘤特點將影響腫瘤預后。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發腫瘤大小，局部浸潤，遠處轉移。

　　組織類型：雖然典型乳頭狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點的分化子類型有很好的一致性，分化好的腫瘤有包膜，約占10%乳頭癌，是良好預后的表現。預后不好與下面因素有關：1、未分化腫瘤、高細胞乳頭變，10年致死率達25%。2、柱狀變異乳頭狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，濾泡樣結構，典型的乳頭狀細胞，比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預后。

　　濾泡狀癌典型有包膜的孤立結節比乳頭癌更富有侵襲性。有濾泡結構，診斷為癌，是由于濾泡細胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預后較差。許多濾泡狀癌轉移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉移的。這些病變與乳頭狀癌相似很少有可能引起遠處轉移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區分出小的入侵性濾泡癌，只能通過常規病理切片，看到入侵包膜才能確診，導致手術安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們在手術中發現入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發轉移，20%的病人在被診斷后幾年內致死。預后差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關

　　乳頭癌與濾泡癌預后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內，直徑小于1.0cm，或微轉移兩者都有較好的預后。如果出現遠處轉移，高侵襲預后差。

　　當腫瘤的大部分細胞由霍斯勒氏細胞組成時，這種疾病被定義為霍斯勒氏細胞癌，雖然WHO分期認為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學研究認為它更像是乳頭狀癌。通過FNA或冰凍區分良惡性霍斯勒氏細胞經常是不可能，但大于4cm腫瘤經常是惡性的。一些人認為霍斯勒氏細胞癌更富有侵襲性，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報道，10存活率乳頭癌或濾泡癌為85%，霍斯勒氏細胞癌為76%。

　　二個研究表明，霍斯勒氏細胞癌肺轉移發生率分別為25%，35%，約為乳頭癌發生率的2倍。與乳頭癌比更少有霍斯勒氏細胞癌對131I濃聚。一項研究表明在100名出現遠處肺轉移的病人，乳頭狀癌濾、泡狀癌當中有超過50%的病人肺轉移攝取131I，乳頭狀癌為64%，為60%。而霍斯勒氏細胞癌只有36%。

　　原發腫瘤大小

　　乳頭狀癌小于1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術中發現，復發率致死率幾乎為零。

　　另外一些生物學行為較差小乳頭癌的臨床表現不同。例如，約20%的多發微小癌出現頸淋巴結轉移。一些研究發現近60%的頸淋巴結轉移來自多發的微小癌，這種腫瘤更可能出現遠處轉移。

　　腫瘤小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌不會發現遠處轉移，而較大腫瘤30年內復發率為33%。小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤(>1.5cm)為7%(P