一、腦的血供(Cerebral vascular distribution)

　　腦部的血液由頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)。主動(dòng)脈弓分出頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。頭臂干再分為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。由頸總動(dòng)脈發(fā)出頸內(nèi)動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈。

　　1、頸內(nèi)動(dòng)脈(Internal carotid) 起自頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸部向上至顱底，入顱后依次分出眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液。

　　1〕大腦前動(dòng)脈(Cerebral anterior artery) 供應(yīng)整個(gè)額葉前端、額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面以及額頂葉上外側(cè)凸面一狹長(zhǎng)區(qū)，即小腿和足部的運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)。其深穿支，即前內(nèi)側(cè)丘紋動(dòng)脈供應(yīng)尾狀核頭部、殼核前部、丘腦前部、蒼白球外側(cè)核、內(nèi)囊前支等。故大腦前動(dòng)脈皮層支阻塞時(shí)，對(duì)側(cè)肢體的癱瘓以下肢為重。 2〕大腦中動(dòng)脈(Cerebral middle artery) 是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，是所有大腦動(dòng)脈中最粗大的。其皮質(zhì)支供應(yīng)除額極和枕葉以外的整個(gè)大腦半球外側(cè)面，包括支配面布、手和上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)區(qū)、視放射以及主側(cè)大腦半球的語(yǔ)言皮質(zhì)區(qū)。其深穿支供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)。故其皮層支阻塞時(shí)，引起對(duì)側(cè)肢體癱瘓，且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起對(duì)側(cè)三偏癥狀。其中，沿豆?fàn)詈送鈧?cè)上行至內(nèi)囊的豆?fàn)詈思y狀體動(dòng)脈較粗大，在動(dòng)脈硬化和高血壓時(shí)容易破裂而導(dǎo)致腦溢血，故又名出血?jiǎng)用}。

　　2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(Vertebral-basilar artery) 椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6至第1頸椎橫凸孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔。在腦橋與延髓交界處，左右椎動(dòng)脈匯合成一條基底動(dòng)脈，后者沿腦橋腹側(cè)面的基底溝上行，至中腦處分為兩大終支---左右大腦后動(dòng)脈。椎-基底動(dòng)脈在顱內(nèi)依次發(fā)出小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)小腦和腦干。

　　大腦后動(dòng)脈(Cerebral posterior artery) 供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。其深穿支供應(yīng)丘腦和上腦干。故大腦后動(dòng)脈阻塞引起皮層盲(Cortical blindness)，表現(xiàn)為同象偏盲，但黃斑視力保存，對(duì)光反射存在。

　　3、腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)) 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈之間由前交通動(dòng)脈，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈連接起來，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)。對(duì)調(diào)節(jié)、平衡頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈之間、大腦兩半球之間的血供以及當(dāng)此環(huán)某處狹窄或閉塞時(shí)形成側(cè)支循環(huán)極為重要。

　　二、腦血管疾病的病因

　　大多數(shù)是全身性血管和血液系統(tǒng)疾病的腦部表現(xiàn)，只有一小部分是腦血管的局部病損如先天畸形創(chuàng)傷或腫瘤所至。

　　1、動(dòng)脈硬化(atherosclerotic)：是最主要的病因。 2、動(dòng)脈栓塞(embolism) 3、動(dòng)脈炎 4、發(fā)育異常 5、血管損傷 6、心臟病 7、血液病和血液流變學(xué)異常 8、代謝病 9、藥物反應(yīng) 10、腫瘤

　　危險(xiǎn)因素：

　　1、年齡：腦卒中的發(fā)病率、患病率、死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而增高，尤其是55～75歲更加明顯。

　　2、家族史：家族有腦血管病史、高血壓病史的患病率比對(duì)照組高。

　　3、高血壓或低血壓

　　4、心臟病

　　5、糖尿病

　　6、高脂血癥

　　7、吸煙及酗酒

　　8、肥胖

　　9、飲食因素：過多食用鹽、肉類和含飽和脂肪酸的動(dòng)物油等。

　　10、其他：包括口服避孕藥等。

　　醫(yī)生可通過控制血壓、血糖、血脂、心臟病及調(diào)整飲食習(xí)慣等減少腦卒中的發(fā)生。

　　三、分類

　　年Stroke雜志刊登的腦血管疾病分類：

　　(一)無癥狀型：包括尚無血管病性腦部或視網(wǎng)膜癥狀者。

　　(二)局灶腦功能紊亂

　　1、短暫腦缺血發(fā)作：又分頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基動(dòng)脈系統(tǒng)。

　　2、腦卒中：

　　(1)、腦出血

　　(2)、蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　(3)、AVM所致顱內(nèi)出血

　　(4)、腦梗死：粥樣硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%～40%的梗死病人在臨床上不易分清為哪一類而被稱為難分類型腦梗死。動(dòng)脈粥樣斑增大而使動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄或在其上附加血栓，其次為斑塊或血栓碎片形成栓塞造成梗死(動(dòng)脈-動(dòng)脈栓子);心源性栓塞--產(chǎn)生栓子的情況有房顫或房撲、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病變等;腔隙性--由小穿通動(dòng)脈病損所致腦深部的微小梗死，其直徑一般不超過1.5cm。

　　(三)、血管性癡呆

　　(四)、高血壓腦病：舒張壓常高于17.3kPa(130mmHg)。頭痛、意識(shí)障礙、視乳頭水腫等常較神經(jīng)體征明顯。

　　四、短暫性腦缺血發(fā)作(Tra
ient ischemic attacks)

　　(一)、概念

　　指①頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。②一般在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20分鐘，最常不超過24小時(shí)。③但可反復(fù)發(fā)作。

　　(二)、發(fā)病機(jī)制

　　1、微栓塞學(xué)說(最主要)：微栓子主要來自顱外動(dòng)脈，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其發(fā)生潰瘍時(shí)附壁血栓凝塊的碎屑。由于栓子很小，易經(jīng)酶分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴(kuò)張，使栓子移向血管遠(yuǎn)端而不足為害，血供恢復(fù)，癥狀消失。

　　2、其他：血液動(dòng)力學(xué)改變;頸部動(dòng)脈受壓;小動(dòng)脈痙攣;心功能障礙等。

　　(三)、臨床表現(xiàn)：

　　1、頸動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作：①偏側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱(hemiparesis)(最常見)。②短暫的單眼失明。③失語(yǔ)(aphasia)(主側(cè)半球)

　　2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作：以陣發(fā)性眩暈最為常見。有時(shí)僅表現(xiàn)為頭暈、眼花、走路不穩(wěn)等含糊癥狀而難以診斷。若有腦干(復(fù)視 diplopia、構(gòu)音障礙dysarthria、吞咽障礙、交叉性癱hemiplegia alternate)、小腦(共濟(jì)失調(diào)ataxia)癥狀，則診斷較明確。

　　(四)、診斷要點(diǎn)

　　1、起病年齡多在50歲以上，有動(dòng)脈粥樣硬化癥;

　　2、突然、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù);

　　3、反復(fù)發(fā)作，臨床癥狀較刻板;

　　4、間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　(五)鑒別診斷

　　應(yīng)與發(fā)作性疾病鑒別

　　1、局限性癲癇(Epilepsy)：亦為短暫性發(fā)作性疾病。常為刺激性癥狀，如抽搐、發(fā)麻，癥狀皮質(zhì)的功能區(qū)擴(kuò)展。可根據(jù)既往癲癇史和腦電圖改變來鑒別。

　　2、暈厥(Syncope)：亦為短暫性發(fā)作，但多有意識(shí)喪失而無局灶性神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時(shí)血壓較低。

　　3、偏頭痛(Migrain)：其先兆期易與偏頭痛紊淆。但多起病于青春期，常有家族史。發(fā)作時(shí)常伴植物神經(jīng)癥狀，且時(shí)間可能較長(zhǎng)，較少表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失。

　　4、內(nèi)耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)外，少有其他癥狀和陽(yáng)性體征。一般起病年齡較青，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)而超過24小時(shí)，反復(fù)發(fā)作后常有持久的聽力減退。

　　(六)治療：

　　1、抗血小板聚集藥：腸溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。

　　2、腦血管擴(kuò)張劑：低分子右旋糖苷，尼莫通等。

　　3、鈣拮抗劑：阻止鈣離子內(nèi)流，防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比靈等。

　　4、抗凝治療：目前此治療對(duì)可消除或減少短暫性腦缺血發(fā)作的次數(shù)，對(duì)防止可能發(fā)生的腦梗死，也有積極意義。如發(fā)作頻繁、程度嚴(yán)重、癥狀逐漸加重，且無明顯禁忌癥者可及早進(jìn)行抗凝治療。

　　5、外科治療：若確定是頸部動(dòng)脈硬化斑塊致動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞，可行動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)、顱外-顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。

　　(七)預(yù)后：

　　1/3以后發(fā)展為腦梗塞，1/ 3繼續(xù)有TIA發(fā)作，另1/ 3可自行緩解。

　　五、腦梗塞(Cerebral infaction)

　　這里主要講腦血栓形成(Cerebral thrombosis)。

　　(一)好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、起始部，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發(fā)作史，腦梗死發(fā)生后有的表現(xiàn)為惡化型卒中，有的在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，稱為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)，一部分表現(xiàn)為穩(wěn)定型卒中。

　　1、頸內(nèi)動(dòng)脈：主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側(cè)半球常半失語(yǔ)。病人的兩眼常凝視病灶側(cè)。若半病灶側(cè)單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動(dòng)脈：可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動(dòng)脈：皮層支受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，但由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，這種癱瘓亦可不發(fā)生。

　　4、大腦后動(dòng)脈：供應(yīng)大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征(Locked-in syndrome)，患者意識(shí)清楚，但因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能進(jìn)食、不能言語(yǔ)、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。

　　6小腦下后動(dòng)脈：延髓背外側(cè)綜合征。(略)