異基因外周造血**移植(allo-PBSCT)是目前治療急性白血病的一種有效手段，本文報道了一例allo-PBSCT后并發急性移植物抗宿主病(a GVHD)Ⅳ度皮膚損害的護理。

　　1　病例介紹

　　患者，男，41歲，因頭昏、乏力、發熱半月，診斷為急性非淋巴細胞白血病M1。用DA、MA、NAV方案治療后緩解6個月，于年12月15日在我科予TBI+CY預處理后行allo-PBSCT術，環孢素A(CSA)+氨甲喋呤(MTX)預防GVHD，在術后第18天出現皮膚Ⅰ度aGVHD，其他情況良好，白細胞74.0×109/L、血小板>50×109/L，于術后第35天出院。出院當晚即出現發熱達38.7℃，自服“百服寧”體溫下降，次日出現全身皮疹而再次入院。查體溫39℃，頭頸部、胸背部充血，壓之褪色，個別部位可見小水皰，四肢及臀部可見充血性皮疹，壓之褪色，舌呈地圖舌。咽充血，可見潰瘍，有白色分泌物附著，陰囊表面可見皮損，無滲出，面積約0.5cm×1cm，診斷：急性非淋巴細胞白血病M1型，allo-PBSCT術后合并aGVHD，入院后第二天體溫正常，皮膚充血疼痛，水皰范圍擴大至胸前、腰背、腹部、雙臂、雙足并融合成片狀大皰。顏面額頭、腰背、腹部、陰囊皮膚多處水皰破潰及表皮剝脫，累及面積達90%，口腔粘膜廣泛糜爛，即予加大CSA用量，由口服改為靜脈滴注，同時予大劑量甲基強的松龍(MP)沖擊治療aGVHD，及采用暴露療法，水皰剪開引流，破損皮膚防感染措施和對癥支持療法。術后第50天患者一般情況好轉，aGVHD表現緩解，體溫正常，全身皮疹及水皰破潰處剝脫及脫痂，全身基本覆蓋新鮮表皮，未見皮膚感染，口腔粘膜潰瘍好轉，疼痛減輕。

　　2　護理問題與措施

　　2.1　潛在感染的危險。患者allo-PBSCT術后，大面積皮損近90%，皮膚屏障被破壞，水皰滲液較多及大劑量免疫遏制劑的使用(CSA 6mg/kg/d;MP 1.0g/d)，機體抵抗力低下，潛在感染的危險。

　　嚴密的隔離措施是預防感染的關鍵。我們采取了保護性隔離制度，每日用等離子消毒器對病房進行消毒，速消凈拖地，擦拭桌面、床單位，更換無菌床單。接觸病人前均用0.2%過氧乙酸浸泡雙手1～3min，戴口罩、更衣換鞋。皮損局部采用暴露療法，保持創面干燥及氯霉素粉、先鋒霉素Ⅵ防感染。遵醫囑預防性使用抗生素。嚴密觀察感染的陽性體征。術后第50天皮損基本愈合，病人未發現皮膚感染，體溫正常。

　　2.2　皮膚完整性受損。aGVHDⅣ度皮膚病變表現為全身基底細胞和棘細胞變性壞死，使表層與表皮分離，表皮剝脫，易形成潰瘍，[1]難以修復。

　　由于患者大面積皮損達90%，水皰滲液較多，針對上述情況：①采取暴露療法，病人住單人房，持續24小時烤燈照射，室溫保持在32～35℃，濕度為40%～60%，全身皮膚水皰用無菌剪刀剪開引流，凡士林紗布覆蓋，外敷純氯霉素粉2.0g，3/日，皮疹涂爽身粉100g，地塞米松粉22.5mg及先鋒素Ⅵ粉1.0g。床單與枕頭上鋪無菌紗布墊，并灑上一層如霜樣氯霉素粉約4～6g，防止表皮與床單粘連。②陰囊皮損滲液較多，并且尿液污染易引起感染，故予0.02%呋喃西林擦洗后，覆蓋氯霉素粉及油紗布，后用無菌紗布覆蓋，或用雷凡諾爾紗布濕敷起收斂作用。③經常觀察皮損處有無滲出，滲出液的性質及量，及時更換滲濕紗布，并做細菌培養。本例病人兩次滲出液培養均無細菌生長。④至術后第50天，全身皮疹及水皰破潰處剝脫及脫痂，原有表皮逐漸脫落，逐漸覆蓋新鮮表皮時，由于脫屑較多，及新鮮皮膚在干燥環境中易干裂出血，故予石蠟油棉球擦全身皮膚，2次/日。

　　2.3　營養失調—消耗大于機體攝入。患者口腔粘膜廣泛糜爛，疼痛劇烈，只能進流質飲食，aGVHD胃腸道病變影響吸收，營養失調，低于機體需要量，大量滲液及入院后一直存在的低蛋白血癥(總蛋白39～56g/L，白蛋白25～33g/L)，影響了皮損的修復。

　　根據病人口腔粘膜廣泛糜爛疼痛，影響進食，予紫外線治療儀照射口腔糜爛處，1次/日，康寧樂口內膏涂口腔，4次/日及口潔漱口液含漱，4次/日，口腔護理3次/日，疼痛劇烈時予生理鹽水100ml內加1%丁卡因5ml含漱。并予無菌流質飲食，鼓勵病人多進食，并少量多餐，指導病人進食含較豐富營養食物，如肉粥、牛奶、**粥等。遵醫囑予靜脈高營養，10%脂肪乳劑500ml靜滴，1次/日，復方氨基酸500ml靜滴1次/日、20%人血白蛋白50ml靜滴，1次/日。

　　2.4　恐懼、焦慮。患者發生aGVHDⅣ度而入院，且病情發展快而重，存在既焦慮又恐懼的心態，針對這種心態，耐心地向患者解釋病情的發展過程及我院的醫療水平，并與家屬配合，逐漸消除了患者恐懼、焦慮心理，積極配合治療。

　　2.5　患者由于臥床時間較長，小腿肌肉萎縮，有廢用綜合征的可能。根據這種情況，在病情許可的情況下，指導并協助病人在床上進行功能鍛煉，每日2次，每次30分鐘。經過護患的共同努力，病人在皮膚損害好轉的同時，在護士及家人的攙扶下可以下床活動，至術60天可自行下床活動。

　　allo-PBSCT發生aGVHD的機會很高，有60%，中度以上30%，死亡率為5%。[2]本例患者移植后第36天因感冒誘發加重皮膚GVHD，給予CSA+MP治療效果好，而allo-PBSCT后發生aGVHD皮膚大面積Ⅳ級損害國內報道較少，其護理無例可循。在本例患者的護理過程中，在加大CSA劑量及用大劑量MP沖擊治療aGVHD的基礎上，我們加強了皮損局部的處理，注意了感染的防護，使病人順利渡過了危險期。