慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重常表現(xiàn)為咳嗽加重，咳痰色黃質(zhì)粘稠量增多、甚至為膿性痰，喘息氣促加劇，動輒尤甚。在臨床上診治這類病人時，常以控制感染，糾正呼吸衰竭(包括氧療)，抗炎解痙平喘等治療。在出現(xiàn)慢性肺源性心臟病時，減輕心臟負(fù)荷，降低肺動脈壓，糾正心衰也是治療重點(diǎn)。然而造成呼吸困難加重的因素絕不能簡單的定義為COPD合并了感染，在常規(guī)治療無效的情況下，需要密切關(guān)注：

　　一、肺源性因素

　　1、特殊類型的感染

　　COPD患者因為常合并全身癥狀，可累及骨骼肌、胃腸道、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，可造成機(jī)體免疫功能的失調(diào)，是特殊病原菌的易感人群，如結(jié)核桿菌、真菌等。真菌診療指南已明確將COPD列為真菌感染的高危因素。特別強(qiáng)調(diào)病史的采集，根據(jù)主要伴癥初步判定，需要有實(shí)驗室檢查的輔助。

　　2、肺栓塞

　　COPD患者血粘度增高，并處于高凝狀態(tài)，加之血管內(nèi)皮的損傷，極易在局部形成血栓，栓子脫落，阻塞到肺部血管，則可造成頑固性的低氧血癥，低或高濃度吸氧皆不能將氧分壓升至60mmHg以上，憋喘，動輒加劇，可伴有咳嗽、咯血、胸痛、暈厥等癥狀，堵塞面積過大可致休克甚至猝死，需要及時診斷搶救。

　　肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成是一種疾病的不同階段，如出現(xiàn) 突發(fā) 的憋喘、紫紺，吸氧不能緩解，查體發(fā)現(xiàn)下肢尤其是一側(cè)下肢腫脹的情況，高度懷疑肺栓塞?；颊弑旧砗粑舻?，肺栓塞的體征不易獲得，D-二聚體可協(xié)助排除。有條件應(yīng)盡快行強(qiáng)化CT以確診。肺栓塞的起病較為突然，增加吸氧濃度仍不能改善氧合狀態(tài)可資鑒別。

　　3、氣胸

　　氣胸是COPD常見的并發(fā)癥之一，尤其是對于COPD合并有肺大泡的病人，查體時更要謹(jǐn)慎細(xì)致。COPD是一種肺容積增大的疾病，造成胸廓的擴(kuò)大，肋間隙的增寬，叩診過清音，聽診呼吸音低，而若合并有肺大泡，則可能局部出現(xiàn)鼓音及呼吸音的消失;氣胸時亦會出現(xiàn)上述變化，叩鼓音、呼吸音消失。

　　若病人處在緩解期，憋喘不著而突發(fā)癥狀加重，詢問后若有用力活動或突發(fā)胸痛，而后出現(xiàn)呼吸困難突然加重等情況，伴有上述體征的話，則應(yīng)注意排除氣胸。COPD急性加重期的患者，由于本身就有較為嚴(yán)重的喘息氣促，可能沒有明顯的自覺癥狀加重，因為患者的活動受限，有時沒辦法獲得及時的影像學(xué)資料，此時，需要進(jìn)行更為細(xì)致的查體，如患者原本存在肺內(nèi)哮鳴音，那么單側(cè)哮鳴音的突然消失可作為依據(jù)之一。

　　氣胸發(fā)作可較為突然，但并非一定呈持續(xù)狀態(tài)，氣胸可作為患者的一種基礎(chǔ)狀態(tài)，在此狀態(tài)上稍事活動，則需氧量增大，肺儲備功能不足，則出現(xiàn)憋喘，而經(jīng)過休息，機(jī)體需氧量回到基礎(chǔ)值，憋喘即可緩解。臨床上這一點(diǎn)要注意和心衰造成的活動后憋喘相鑒別，在一般治療心衰藥物效不顯的情況下，需要考慮。

　　4、痰栓

　　患者痰液粘稠，尤其是在不當(dāng)?shù)氖褂美騽┖?，可能造成痰栓的阻塞，加重慢性阻塞性肺氣腫的通氣功能障礙，氧合狀態(tài)不能改善，憋喘加劇。

　　二、心源性因素

　　1、心力衰竭

　　慢性肺源性心臟病是COPD最常見的并發(fā)癥，造成右心衰竭，典型表現(xiàn)為下肢水腫，肝脾瘀血，慢阻肺和右心衰進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致全心衰竭，左心衰時肺靜脈淤血，肺部毛細(xì)血管靜水壓增高，肺間質(zhì)及肺泡水腫，造成彌散膜的增厚，可導(dǎo)致呼吸困難的加劇，典型表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，夜間呼吸困難、端坐呼吸，雙肺底可及移動性濕羅音。初期聽診可及哮鳴音。活動后加重的呼吸困難為其發(fā)病特點(diǎn)，可行強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等診斷性治療。

　　2、心包積液

　　心包炎或其他原因?qū)е碌男陌e液，心臟甚至左下肺葉受壓，心臟舒張功能障礙，充盈不足，無法有效射血造成缺血缺氧，肺被壓迫導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙，皆致呼吸困難。除有呼吸困難的表現(xiàn)，還可伴有胸骨后、心前區(qū)疼痛，心包壓塞的癥狀如面色蒼白、煩躁不安，發(fā)紺、乏力，上腹部疼痛、浮腫甚至休克等，氣管受壓的癥狀如聲音嘶啞、咳嗽，食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難，全身癥狀心悸汗出、倦怠乏力等，叩診心濁音界擴(kuò)大，聽診心音遙遠(yuǎn)低鈍，可聞及心包摩擦音。應(yīng)尋找原發(fā)病因，對癥治療。

　　3、心臟瓣膜病、心肌病等可造成心臟泵血功能障礙或射血分?jǐn)?shù)降低的疾病。

　　三、 其他因素

　　包括心因性疾病及腹部疾病、胸壁疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等可致胸腔容積縮小、呼吸動度減弱等病理變化的疾病。

　　臨床病情復(fù)雜多變，一定要全面了解病史、細(xì)致查體，不放過細(xì)微之處，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療。