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閔行區(qū)中心醫(yī)院

  上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)閔行區(qū)中心醫(yī)院位于上海市西南地區(qū)莘莊鎮(zhèn)。醫(yī)院創(chuàng)建于1969年4月,2000年8月加入瑞金醫(yī)院集團(tuán),2008年成為上海交通大... [ 詳細(xì) ]

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慢性阻塞性肺疾病呼吸困難加重的診療思路

時間:2012-11-05 10:32來源:求醫(yī)網(wǎng)

  慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重常表現(xiàn)為咳嗽加重,咳痰色黃質(zhì)粘稠量增多、甚至為膿性痰,喘息氣促加劇,動輒尤甚。在臨床上診治這類病人時,常以控制感染,糾正呼吸衰竭(包括氧療),抗炎解痙平喘等治療。在出現(xiàn)慢性肺源性心臟病時,減輕心臟負(fù)荷,降低肺動脈壓,糾正心衰也是治療重點(diǎn)。然而造成呼吸困難加重的因素絕不能簡單的定義為COPD合并了感染,在常規(guī)治療無效的情況下,需要密切關(guān)注:

  一、肺源性因素

  1、特殊類型的感染

  COPD患者因為常合并全身癥狀,可累及骨骼肌、胃腸道、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等,可造成機(jī)體免疫功能的失調(diào),是特殊病原菌的易感人群,如結(jié)核桿菌、真菌等。真菌診療指南已明確將COPD列為真菌感染的高危因素。特別強(qiáng)調(diào)病史的采集,根據(jù)主要伴癥初步判定,需要有實(shí)驗室檢查的輔助。

  2、肺栓塞

  COPD患者血粘度增高,并處于高凝狀態(tài),加之血管內(nèi)皮的損傷,極易在局部形成血栓,栓子脫落,阻塞到肺部血管,則可造成頑固性的低氧血癥,低或高濃度吸氧皆不能將氧分壓升至60mmHg以上,憋喘,動輒加劇,可伴有咳嗽、咯血、胸痛、暈厥等癥狀,堵塞面積過大可致休克甚至猝死,需要及時診斷搶救。

  肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成是一種疾病的不同階段,如出現(xiàn) 突發(fā) 的憋喘、紫紺,吸氧不能緩解,查體發(fā)現(xiàn)下肢尤其是一側(cè)下肢腫脹的情況,高度懷疑肺栓塞?;颊弑旧砗粑舻?,肺栓塞的體征不易獲得,D-二聚體可協(xié)助排除。有條件應(yīng)盡快行強(qiáng)化CT以確診。肺栓塞的起病較為突然,增加吸氧濃度仍不能改善氧合狀態(tài)可資鑒別。

  3、氣胸

  氣胸是COPD常見的并發(fā)癥之一,尤其是對于COPD合并有肺大泡的病人,查體時更要謹(jǐn)慎細(xì)致。COPD是一種肺容積增大的疾病,造成胸廓的擴(kuò)大,肋間隙的增寬,叩診過清音,聽診呼吸音低,而若合并有肺大泡,則可能局部出現(xiàn)鼓音及呼吸音的消失;氣胸時亦會出現(xiàn)上述變化,叩鼓音、呼吸音消失。

  若病人處在緩解期,憋喘不著而突發(fā)癥狀加重,詢問后若有用力活動或突發(fā)胸痛,而后出現(xiàn)呼吸困難突然加重等情況,伴有上述體征的話,則應(yīng)注意排除氣胸。COPD急性加重期的患者,由于本身就有較為嚴(yán)重的喘息氣促,可能沒有明顯的自覺癥狀加重,因為患者的活動受限,有時沒辦法獲得及時的影像學(xué)資料,此時,需要進(jìn)行更為細(xì)致的查體,如患者原本存在肺內(nèi)哮鳴音,那么單側(cè)哮鳴音的突然消失可作為依據(jù)之一。

  氣胸發(fā)作可較為突然,但并非一定呈持續(xù)狀態(tài),氣胸可作為患者的一種基礎(chǔ)狀態(tài),在此狀態(tài)上稍事活動,則需氧量增大,肺儲備功能不足,則出現(xiàn)憋喘,而經(jīng)過休息,機(jī)體需氧量回到基礎(chǔ)值,憋喘即可緩解。臨床上這一點(diǎn)要注意和心衰造成的活動后憋喘相鑒別,在一般治療心衰藥物效不顯的情況下,需要考慮。

  4、痰栓

  患者痰液粘稠,尤其是在不當(dāng)?shù)氖褂美騽┖?,可能造成痰栓的阻塞,加重慢性阻塞性肺氣腫的通氣功能障礙,氧合狀態(tài)不能改善,憋喘加劇。

  二、心源性因素

  1、心力衰竭

  慢性肺源性心臟病是COPD最常見的并發(fā)癥,造成右心衰竭,典型表現(xiàn)為下肢水腫,肝脾瘀血,慢阻肺和右心衰進(jìn)一步發(fā)展,可導(dǎo)致全心衰竭,左心衰時肺靜脈淤血,肺部毛細(xì)血管靜水壓增高,肺間質(zhì)及肺泡水腫,造成彌散膜的增厚,可導(dǎo)致呼吸困難的加劇,典型表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,夜間呼吸困難、端坐呼吸,雙肺底可及移動性濕羅音。初期聽診可及哮鳴音。活動后加重的呼吸困難為其發(fā)病特點(diǎn),可行強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等診斷性治療。

  2、心包積液

  心包炎或其他原因?qū)е碌男陌e液,心臟甚至左下肺葉受壓,心臟舒張功能障礙,充盈不足,無法有效射血造成缺血缺氧,肺被壓迫導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙,皆致呼吸困難。除有呼吸困難的表現(xiàn),還可伴有胸骨后、心前區(qū)疼痛,心包壓塞的癥狀如面色蒼白、煩躁不安,發(fā)紺、乏力,上腹部疼痛、浮腫甚至休克等,氣管受壓的癥狀如聲音嘶啞、咳嗽,食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難,全身癥狀心悸汗出、倦怠乏力等,叩診心濁音界擴(kuò)大,聽診心音遙遠(yuǎn)低鈍,可聞及心包摩擦音。應(yīng)尋找原發(fā)病因,對癥治療。

  3、心臟瓣膜病、心肌病等可造成心臟泵血功能障礙或射血分?jǐn)?shù)降低的疾病。

  三、 其他因素

  包括心因性疾病及腹部疾病、胸壁疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等可致胸腔容積縮小、呼吸動度減弱等病理變化的疾病。

  臨床病情復(fù)雜多變,一定要全面了解病史、細(xì)致查體,不放過細(xì)微之處,及時發(fā)現(xiàn),早期治療。

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