胸痛( chest pain )是臨床上常見的癥狀，主要是由胸部疾病所致，少數(shù)有其他疾病引起，胸痛的程度因個人痛閾的差異而不同，也與疾病病情輕重程度不完全一致。

　　[ 病因與發(fā)生機(jī)制 ]

　　引起胸痛的原因主要為胸部疾病，常見的有：

　　1 .胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。

　　2 .心血管疾病 冠狀動脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺梗死、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等。

　　3 .呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。

　　4 .縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

　　5 .其他 過度通氣綜合癥、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。

　　各種化學(xué)，物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維;②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;④膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛( radiating pain )或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表原區(qū)域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

　　[ 臨床表現(xiàn) ]

　　1 .發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病， 40 歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

　　2 .胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位，例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn);帶狀皰疹所指胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線;肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn);心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚或達(dá)無名指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛;夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢;胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部;食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后;肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部;肺尖部肺癌(肺上溝癌，、Pancoast 癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

　　3 .胸痛性質(zhì) 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼燒樣劇痛;食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛;心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感;氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛;胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛;肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。

　　4 .疼持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù) 1-5 分鐘)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。

　　5 .影響疼痛的因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因，加重與緩解的因素，例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異酯后于 1～2 分鐘內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。

　　[ 伴隨癥狀 ]

　　1 .胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。

　　2 .胸痛伴呼吸困難 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

　　3 .胸痛伴咯血 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。

　　4 .胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

　　5 .胸痛伴吞咽困難 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

　　[ 問診要點 ]

　　1 .一般資料 包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。

　　2 .胸痛表現(xiàn) 包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。

　　3 .伴隨癥狀 包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。

　　[鑒別診斷]

　　提出四種最危急的鑒別診斷

　　1. 急性心肌梗死

　　2. 急性心包炎

　　3. 主動脈夾層

　　4. 肺梗死