手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)，腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率**。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。駐馬店市第一人民醫(yī)院新生兒科李玉清

　　一、臨床表現(xiàn)

　　(一)普通病例表現(xiàn)

　　急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。

　　(二)重癥病例表現(xiàn)

　　少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚;頭痛、嘔吐;肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無(wú)力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。

　　2. 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

　　3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺;出冷汗;心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。

　　二、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)血常規(guī)

　　普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

　　(二)血生化檢查

　　部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

　　(三)腦脊液檢查

　　神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

　　(四)病原學(xué)檢查

　　腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。

　　(五)血清學(xué)檢查

　　急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

　　三、物理學(xué)檢查

　　(一)胸片

　　可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。

　　(二)磁共振

　　神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

　　(三)腦電圖

　　部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

　　(四)超聲心動(dòng)圖

　　左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

　　(五)心電圖

　　無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。

　　四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)臨床診斷病例

　　在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

　　1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

　　2. 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。

　　極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

　　若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。

　　(二)確診病例

　　臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

　　1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

　　2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。

　　3.急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

　　五、鑒別診斷

　　(一)普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。

　　(二)重癥病例：

　　1.與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別

　　(1)其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。

　　(2)以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。

　　2.與重癥肺炎鑒別

　　重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。

　　3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

　　六、重癥病例早期識(shí)別

　　具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。

　　(一)持續(xù)高熱不退。

　　(二)精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。

　　(三)呼吸、心率增快。

　　(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

　　(五)高血壓或低血壓。

　　(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

　　(七)高血糖。

　　七、處置流程

　　門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò);體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

　　(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。

　　(二)普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

　　(三)3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

　　留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。

　　(四)具備以下情況之一者應(yīng)住院治療

　　1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

　　2.肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。

　　3.呼吸淺促、困難。

　　4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)熱程度不相稱)、末梢循環(huán)不良。

　　具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。

　　八、治療

　　(一)普通病例

　　1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

　　2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　(二)重癥病例

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

　　(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。

　　(2)靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。

　　(3)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d);氫化可的松3～5mg/(kg·d);地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d(單次**劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)。

　　(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

　　(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

　　2.呼吸、循環(huán)衰竭治療

　　(1)保持呼吸道通暢，吸氧。

　　(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

　　(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

　　(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量)。

　　(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位;留置胃管、導(dǎo)尿管。

　　(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應(yīng)用利尿藥物治療。

　　(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

　　(8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。

　　(9)遏制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。

　　(10)有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。

　　3.恢復(fù)期治療

　　(1)避免繼發(fā)呼吸道等感染。

　　(2)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

　　(3)功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。