我院現(xiàn)有服務(wù)用房2.1萬平方米,占地面積1.1萬平方米。開放病床450張。2009年門診量14萬余人次,住院病人1萬多人次?,F(xiàn)有職工650人(包括編外聘用人員235人),其中醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員550人。有高級專業(yè)技術(shù)人員36人(正高11人),中級169人;有享受國務(wù)院政府特殊**專家..." />
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隴南市第一人民醫(yī)院

 我院現(xiàn)有服務(wù)用房2.1萬平方米,占地面積1.1萬平方米。開放病床450張。2009年門診量14萬余人次,住院病人1萬多人次?,F(xiàn)有職... [ 詳細(xì) ]

  • 【類型】三級 / 專科醫(yī)院
  • 【電話】0939-8263009
  • 【網(wǎng)址】www.lnsyy.com
  • 【地址】隴南市武都區(qū)城關(guān)鎮(zhèn)北山東路327號

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病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施 兩項(xiàng)民生條款引發(fā)爭議

時間:2012-11-07 15:16來源:求醫(yī)網(wǎng)

 近日,衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》(以下簡稱病歷新規(guī)),對病歷書寫進(jìn)行規(guī)范,同時明確,有關(guān)人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。該規(guī)定今日起正式實(shí)施。規(guī)范“天書病歷”和“醫(yī)院代簽救命”是否有可操作性,已在媒體上引起廣泛議論。

  爭議一

  新規(guī)能否治療“天書”病歷

  【新規(guī)】

  病歷新規(guī)共38條,其中要求病歷書寫須使用中文,文字工整字跡清晰;內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整;要使用通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。

  新規(guī)還規(guī)范了書寫病歷的時間、項(xiàng)目、內(nèi)容等方面,甚至?xí)鴮懹霉P、字跡顏色也有標(biāo)準(zhǔn)。若出現(xiàn)錯字,應(yīng)當(dāng)用雙線劃去,注明修改時間,由修改人簽名,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡,使原記錄清楚可辨。

  實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫,醫(yī)囑不得涂改;若要取消,應(yīng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

  新規(guī)還明確,用處理軟件編輯生成并打印的病歷,應(yīng)按規(guī)定錄入并及時打印,由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)按權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

  醫(yī)生 工作量太大難免潦草

  安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說:“‘天書病歷’連醫(yī)生也不一定能看懂,如果病人轉(zhuǎn)院,其他醫(yī)生很難詳細(xì)掌握患者的病史?!笨床磺宓摹皫Р 辈v往往會成為損害醫(yī)患雙方的“雙刃劍”,新規(guī)范的出發(fā)點(diǎn)就是保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。但新規(guī)能否落實(shí),很多醫(yī)生和患者持不樂觀態(tài)度。不少醫(yī)生表示,因?yàn)獒t(yī)療資源緊張,每天門診量太大,為節(jié)省時間字寫得草、使用簡稱或代碼,規(guī)范落實(shí)難度很大。”

  記者了解到,昆明各大醫(yī)院已開始使用規(guī)范清晰的電子打印處方。但部分醫(yī)院表示,推廣電子病歷面臨資金及部分醫(yī)生操作難等問題,短期內(nèi)也難實(shí)現(xiàn)。

  律師 落實(shí)需明確處罰措施

  云南天外天律師事務(wù)所主任羅柯表示,病人有權(quán)要求醫(yī)生規(guī)范書寫病歷,但要落實(shí)還需要明確相應(yīng)處罰措施。

  爭議二

  醫(yī)院代簽手術(shù)能否真正落實(shí)

  【新規(guī)】

  病歷新規(guī)第10條規(guī)定:對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

  醫(yī)院 擔(dān)心操作中處于兩難境地

  早在2002年,衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)中就有類似“醫(yī)院代簽救命”的規(guī)定;國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》也規(guī)定,因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

  “像這種情況,每個醫(yī)院都碰到過很多。醫(yī)院都會盡量以搶救病人為主,主動承擔(dān)起這個責(zé)任。”

  據(jù)了解,“家屬不在現(xiàn)場”的病人,以車禍、意外傷等最多,作為第三方,醫(yī)院出于人道主義精神盡力救人,但醫(yī)院的行為是合情合理卻不合法。醫(yī)院代簽手術(shù)往往會出現(xiàn)三種不良后果:首先,手術(shù)失敗極有可能惹來官司。其二,雖然手術(shù)成功,但家屬一直沒來,醫(yī)院只好承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。還有,患方可以自己未同意動手術(shù)而拒絕交費(fèi)。

  市民 極有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛

  有市民認(rèn)為,新規(guī)對何種醫(yī)療屬于 “搶救”、何種情況屬于“無法及時簽字”的規(guī)定還不清晰,有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說,醫(yī)療是一種高風(fēng)險行業(yè),加之現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定缺乏應(yīng)有的社會公信力,醫(yī)院代患方簽字,一旦死亡或出現(xiàn)其他問題,患方極可能認(rèn)為屬于醫(yī)療事故。

  律師 鑒定體系完善方能落實(shí)

  法律界人士認(rèn)為,新規(guī)中“可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”意味著,醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可”簽字,也“可”不簽。如何保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意代簽,同時避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛,這需要建立獨(dú)立的第三方醫(yī)療事故鑒定體系。

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