國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見》的通知。《意見》指出，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院**由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府**三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府**兩個(gè)渠道。

“這一政策的出臺(tái)可以說是千呼萬喚始出來，說明我國縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革將進(jìn)入實(shí)質(zhì)階段，這是今年我國醫(yī)改工作的重點(diǎn)。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授李玲接受國內(nèi)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者采訪時(shí)這樣表示。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革從三年前就開始了，有一些縣級(jí)以下醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)改革效果特別好，所以要加快縣級(jí)醫(yī)院的改革，否則，基層機(jī)構(gòu)的改革成果可能難以鞏固。”李玲說。

《意見》提出，２０１２年選擇３００個(gè)左右的縣推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，力爭２０１３年上半年總結(jié)評(píng)估，形成基本路子，為２０１５年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院階段性改 革目標(biāo)打好基礎(chǔ)。目前，多個(gè)省份都在積極制訂方案、選擇試點(diǎn)。縣級(jí)醫(yī)院是公立醫(yī)院改革的突破口，同時(shí)也是探索改革路徑的前沿陣地，這一步邁出的結(jié)果很有可 能左右未來公立醫(yī)院改革的方向。

“革除藥品加成這一機(jī)制性弊病，醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么**？如果收入下降幅度太大，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)水平下滑，最終吃虧的還是患者。”安徽省安慶市宿松縣中醫(yī)院院長張小勤的擔(dān)心代表了大多數(shù)院方的想法

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度

《意見》提出，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院**由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府**三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府**兩個(gè)渠道。

醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以**。提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī) 務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。增加的政府投入由中央財(cái)政給予一定**，地方財(cái)政要按實(shí) 際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大投入。

“公立醫(yī)院改革就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)舊制度，真正落實(shí)政府辦醫(yī)的責(zé)任，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的本職。”李玲說，此次《意見》提出，醫(yī)院由于取消藥品加成收入而減少的合理收入，將通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以**，為此需要一攬子的細(xì)則措施。

“比如提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需要制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，過高或過低都不行，過高的話會(huì)增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，過低則無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服 務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。”李玲表示，過去，政府總是只給政策不給錢，所以醫(yī)改無法真正到位。此次《意見》提出，要增加政府投入，由中央財(cái)政給 予一定**，地方財(cái)政按照實(shí)際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大投入。這將考驗(yàn)政府的執(zhí)行力度。《意見》還提出，將在改革政策和措施的落實(shí)方面給予試點(diǎn)地區(qū)一定 自主權(quán)，這也對(duì)地方政府提出一定考驗(yàn)。

院長的擔(dān)心

李玲告訴本報(bào)記者，其實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院改革已有成功經(jīng)驗(yàn)，她剛剛從山西調(diào)研回京，山西縣級(jí)公立醫(yī)院改革是從２００８年開始的。山西有很多貧窮縣，但在改革過程中，真正落實(shí)政府責(zé)任，醫(yī)改取得了較好的成果，值得國內(nèi)卵鑒。

徽醫(yī)改在國內(nèi)也較為優(yōu)秀。安徽省安慶市宿松縣中醫(yī)院院長張小勤接受本報(bào)記者采訪時(shí)說：“早在２０１１年年底，安徽省就啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革。蕪湖和 馬鞍山是整個(gè)安徽省醫(yī)改的試點(diǎn)，然后在其他市各選了一個(gè)縣作為試點(diǎn)。安慶市的試點(diǎn)在望江。”張小勤說，可以說這些醫(yī)院已經(jīng)站在了改革的起跑線上，就等著發(fā) 槍指令，這是大勢所趨。

作為改革主體，張小勤擔(dān)心的是：“革除藥品加成這一機(jī)制性弊病，醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么 **？雖然說會(huì)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但這部分收入能不能與藥品加成收入持平？據(jù)我了解，將會(huì)有部分醫(yī)院經(jīng)營狀況堪憂。”作為院長，張小 勤說，肯定不敢擅自提高醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)，因?yàn)楝F(xiàn)在的監(jiān)管非常嚴(yán)格，懲罰得很厲害。

張小勤為記者算了一筆賬，如果去掉藥品加成收入，醫(yī)院還能夠維持運(yùn)轉(zhuǎn)，但不會(huì)有多余的錢投入發(fā)展、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研、人才培養(yǎng)等。比如這些年醫(yī)院購買的所有設(shè)備總投入為１０００萬，去年中央財(cái)政給了２００萬，缺口還有８００萬都得醫(yī)院自籌資金。

張小勤坦白，如果取消藥品加成收入，該醫(yī)院一年將減少８００萬的純利，按去年的運(yùn)營狀況算，這部分收入占總純利的６０—７０％。“我們醫(yī)院現(xiàn)有３６０多 位醫(yī)生，但正式編制只有１２０人，有２４０位醫(yī)生全靠醫(yī)院自己養(yǎng)活。醫(yī)院有４００多張床位，按１∶１．３的比例應(yīng)該配備５２０多位醫(yī)務(wù)人員，所以現(xiàn)在是 ３６０人干了５２０人的活，醫(yī)生的工作強(qiáng)度非常大，這是國內(nèi)的普遍現(xiàn)象。”

“如果改革后，醫(yī)院收入下降，醫(yī)生收入也相應(yīng)下降的話，將導(dǎo)致整體服務(wù)下降，最終吃虧的還是患者。”張小勤告訴記者，已經(jīng)有一些改革后的公立醫(yī)院醫(yī)生因?yàn)槭杖胂陆刀o職，到南方收入高的醫(yī)院去了。

張小勤建議，作為改革主導(dǎo)者，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營情況做更深入地了解，下一步在提高服務(wù)收費(fèi)和政府**方面制定更科學(xué)的細(xì)則。

“調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)將按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，隨著醫(yī)保體系不斷健全，老百姓自負(fù)費(fèi)用也將減少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，又能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以下一步醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保應(yīng)該協(xié)同聯(lián)合作戰(zhàn)。”李玲說