第一條 為建立健全多層次醫療保障體系，減輕參保人員因自付醫療費過重而產生的經濟負擔，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 參保人員自付醫療費困難**是對本市戶籍的參加基本醫療保險的低保、殘疾、低收入等困難人員，因患重病，導致個人自付醫療費用過高，影響家庭基本生活，而給予適當的經濟**。

　　第三條 相關參保人員可按以下規定的標準享受自付醫療費困難**：

　　(一)參加城鎮職工、城鄉居民、未成年人基本醫療保險，屬于本市居民**生活保障、殘疾、五保戶、“三無”(無勞動能力、無生活來源，無法定撫養、扶養、贍養)的本市戶籍人員，在基本醫療保險年度內(當年7月1日至次年6月30日)發生個人自付的醫療費用累計高于**元且低于5000元(含5000 元)的部分，給予**50%; 5000元以上的部分，給予**70%。以上**分段計算。

　　(二)參加城鎮職工基本醫療保險的本市戶籍退休人員，當年度本人月退休金或養老金低于1617元，在基本醫療保險年度內發生個人自付的醫療費用累計高于 3000元且低于6000元(含6000元)的部分，給予**50% ; 6000元以上的部分，給予**70%。以上**分段計算。

　　(三)參加城鄉居民基本醫療保險、年齡在70周歲以上(含70周歲)的本市戶籍滿五年的老年居民，在基本醫療保險年度內個人自付的醫療費用累計高于 3000元且低于6000元(含6000元)的部分，給予**50% ; 6000元以上的部分，給予**70%。以上**分段計算。

　　相關參保人員，符合上述兩種及以上的，按標準高的給予困難**。在一個基本醫療保險年度內，自付醫療費困難**的**金額限為10000元。

　　第四條 參保人員下列情況的醫療費用，納入自付醫療費計算范圍：

　　(一)參保人員用現金支付的社會統籌醫療基金起付標準的醫療費;起付標準以上，社會統籌醫療基金**支付限額以內由個人按比例負擔的醫療費;

　　(二)符合基本醫療保險基金支付范圍規定的“乙類”藥品目錄和部分診療項目由個人負擔的醫療費;

　　(三)社會統籌醫療基金**支付限額以上，按補充醫療保險支付規定由個人負擔的醫療費;

　　(四)補充醫療保險**支付限額以上，符合基本醫療保險規定支付范圍內的醫療費。

　　對納入上述計算范圍，但如有關單位、組織已按有關規定給予支付、減免、資助、賠付、**的醫療費用，不再納入基本醫療保險自付醫療費計算范圍。

　　第五條 申請自付醫療費困難**應提交下列材料：

　　(一)參保人社會保障卡;(二)參保人(代辦人)在廈門開戶的銀聯卡或退休金存折;

　　(三)參保人戶口薄原件及復印件;

　　(四)退休人員提供《退休證》原件及復印件;低保、殘疾、五保戶、“三無”人員，分別提供有效期內的《廈門市**生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾證》、《農村五保供養證書》、《廈門市“三無”人員收容審批表》或《廈門市“三無”人員證》的原件及復印件;

　　(五)填妥的《 廈門市基本醫療保險參保人員自付醫療費困難**申請表》 ，醫療費總額以及退休人員養老金、退休金以社會保險信息系統數據為準;

　　(六)委托他人代辦的，須提供參保人出具的委托書或與參保人的利害關系人證明，以及代辦人的身份證原件及復印件。

　　第六條 參保人員申請自付醫療費困難**的期間為每年3月、6月、9月、12月的1日至20日正常工作時間。上一醫療保險年度的自付醫療費困難**申請截止期限為下一醫療保險年度開始后的12月20日，超過此時限的不再受理。

　　第七條 自付醫療費困難**的申請和審批依據參保人戶籍實行屬地管理，按下列程序辦理：

　　(一)參保人(代辦人)在規定時間內，向參保人戶籍所在地村(居)民委員會的社區勞動保障工作站提交申請材料。勞動保障工作站查詢《廈門市社會保險管理信息系統》后，對符合條件的輸入《廈門市社會保險管理信息系統》，并向參保人(代辦人)出具《自付醫療費困難**受理通知書》;對不符合條件的要現場告知參保人(代辦人)，說明理由，并在《自付醫療費困難**申請表》上注明備查。勞動保障工作站在受理期限結束后的5個工作日內將申請材料匯總，報送街道(鎮)勞動保障事務所審核。

　　(二)街道(鎮)勞動保障事務所須在5個工作日內審核完畢，報送區社會保險管理中心復核。

　　(三)區社保中心在受理后的5個工作日內，對街道(鎮)勞動保障事務所提交材料進行復核，核準自付醫療費困難**金額，并提請市社保中心支付，自付醫療費困難**的申請材料留存區社保中心存檔備查。

　　(四)市社保中心接到區社保中心支付申請后5個工作日內，對材料進行審核、匯總，并向市財政部門提出用款申請，在**資金到位的次月月底前將**金額打入參保人(代辦人)指定的銀行帳戶，并根據《政府信息公開條例》規定，將**情況在廈門市社會保障卡信息網上進行公布(xm12333.com)，接受社會監督。

　　第八條 自付醫療費困難**資金按規定由市、區財政共同負擔。資金來源包括：區級財政安排的退休人員醫療困難資助金(按廈府辦[2006]267號文《廈門市退休人員社區管理暫行辦法》的相關規定辦理)，殘疾人就業保障基金轉入部分，特需的自付醫療費**資金，經批準的其他收入，利息收入。以上資金不足支付時，由市級財政保證按時足額發放。

　　自付醫療費困難**資金納入財政社保**專戶分賬核算，實行全市統籌、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第九條 市勞動和社會保障局可會同市財政局根據我市經濟發展水平、基本醫療保險制度運行情況和個人醫療費用支付等情況，對**的對象、起付線、標準、范圍及**限額進行調整，減輕參保人員的醫療負擔。

　　第十條 勞動和社會保障行政部門負責基本醫療保險參保人員自付醫療費困難**的組織實施，加強監督管理，確保**資金專款專用;財政部門要足額安排、及時核撥**資金，并對**資金的使用情況進行跟蹤督查;審計部門要加強對**資金的審計;社會保險經辦機構具體承辦自付醫療費困難**服務。

　　衛生、民政、殘聯等部門按照各自的職責，協同做好基本醫療保險自付醫療費困難**工作。

　　第十一條 各級社會保險經辦機構、勞動保障工作站、事務所承辦自付醫療費困難**服務所需的經費，列入同級財政預算，由同級財政部門統籌解決。

　　第十二條 如發現參保人(代辦人)通過偽造、變造相關憑證、證件，騙取、冒領**資金，或承辦自付醫療費困難**的工作人員徇私舞弊、濫用職權，造成**資金流失的，除追回流失資金外，并根據其金額大小及情節輕重，追究法律責任。

　　第十三條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第十四條 本辦法自下發之日起施行，2009年7月1日起參保人員發生的自付醫療費申請困難**按本辦法執行。原《廈門市基本醫療保險參保人員自付醫療費困難**暫行辦法》(廈府〔2005〕55號)同時廢止。