1、在院長領導下，負責開展好科室的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

　　2、制定科室的工作計劃,組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。

　　3、指導、督促科室工作計劃和醫院的各項規章制度的執行情況及時完成醫院下達的各項工作和指令性任務。

　　4、領導科室人員，對病人進行醫療護理工作，完成醫療任務。嚴防醫療差錯、事故的發生。

　　5、定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

　　6、組織全科人員不斷學習，運用國內外醫學先進經驗，開展好科室新技術、新服務,進行科研工作并及時總結。

　　7、指導、協助處理多環節因素的投訴。

　　8、提高科室的整體水平，積極開展新技術新項目，加強學科帶頭人及中青年技術骨干的培養。

　　9、負責科室進修實習醫師的安排、教學及考核工作。

　　10、負責教育科室人員樹良好醫風醫德，改善服務態度改進醫療作風、全心全意為人民服務。

　　病房工作制度

　　1.病房由護士長負責管理，設立科主任時應實行科主任負責制，副主任醫師、主治醫師積極協助。

　　2.定期向病員宣傳、講解衛生知識，做好思想、生活管理等工作。

　　3.保持病房衛生整潔，注意通風、采光，做好病房地面、設備、空氣及其它物品的清潔和消毒。每日至少清掃兩次，每日用消毒液拖地一次，每周大掃除一次。

　　4.病房設施規范化，物品擺放整齊，歸類放置，不得隨意搬動。

　　5.工作人員應嚴格執行保護性醫療制度，向病人及陪護進行宣傳，并保持病房環境的安靜。

　　6.護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因。

　　7.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房醫療、護理管理工作。

　　8.患者出院后對其病房進行終末消毒。

　　9.病房內不得接納非住院病人(須陪患者除外)。

　　手術室工作制度

　　1、進入手術室的人員必須嚴格遵守手術室規章制度。

　　2、參加手術的人員應按規定更換手術室所備的手術衣和鞋，進入無菌區要戴好帽子和口罩，外出時更換外出衣和外出鞋。

　　3、手術室應嚴格執行無菌技術，非手術室人員未經手術室護士長允許不可入內，患呼吸道感染者，不可進入手術室，如特殊需要應帶雙層口罩。

　　4、施行手術應先由各科室填寫手術通知單，術前一日9:30分以前送交手術室。

　　5、手術時間排定后，參加手術人員應在預定時間前20—30分鐘到手術室做好準備工作，不得增減手術及改變手術時間，因故必須更改應預先和手術室聯系。

　　6、急癥手術由值班醫生預先電話通知手術室，同時填寫手術通知單，以便做好急診手術的搶救工作。

　　7、嚴格執行各項消毒隔離、清潔、滅菌制度，保持環境清潔整齊。

　　8、先做無菌手術后做污染手術，感染手術在隔離手術間進行，執行隔離制度，防止交叉感染。

　　9、手術室工作人員要堅守崗位，嚴格執行各項護理工作程序，操作常規及查對制度，確保手術病人安全。

　　10、手術室的儀器設備，手術器械急救物品必須妥善保管定期檢查，及時補充保證性能良好，工作人員應熟悉各種物品的固定放置位置，使用方法，用后歸原處。

　　11、手術室內一切器械物品未經護士長允許不得外借。

　　中醫科工作制度

　　1.設立中醫門診，開設中醫病房，加強中醫科室的建設，繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。

　　2.由中醫負責管理中醫科的病房，診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

　　3.根據理法方藥的原則，認真及時中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

　　4.對于年老經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗。積極開展中醫藥的科研工作。

　　5.承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

　　6.積極采集民間土、單、驗方，進行整理篩選驗證，對確有療效的要推廣應用。

　　7.開展針灸、推拿、正骨等療法。

　　家床科工作制度

　　1、嚴格執行院里下發和制定的各項規章制度和技術操作。

　　2、在院長和科主任領導下負責一定數量的家床病人醫療工作，愛崗敬業，凡在市區居住符合家床科住院的患者不得推諉。

　　3、積極參加政治理論的學習，不斷理論水平和政治思想覺悟，全心全意為患者服務。

　　4、努力學習服務知識，及時總結經驗，每周進行一次服務學習，及時掌握新技術、新療法。

　　5、嚴格執行考勤制度，有事先請假，除往診外必須按時上下班。

　　6、重癥病危患者醫生至少每日一次查房，普通患者至少每周一次查房。科主任對于危重患者及診斷治療困難的患者及時查房。

　　7、有疑難病例及時組織科內會診，根據病情請示院長并請相關科室會診。

　　8、對家床科住院的患者及時告知風險，并簽訂住院患者知情同意書。危重患者要及時交代病情，并立即動員患者及家屬到住院療區進行搶救治療。

　　9、對于活動不便的患者，可代其辦理住院并取送藥品，及時打印收據和藥品清單。不能私自對沒有辦理住院的患者進行診療及護理工作。

　　注射室工作制度

　　1、凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

　　2、嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。

　　3、密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。

　　4、嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴日罩、帽子，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，注射應做到每人一針一管。

　　5、準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

　　6、室內每天要消毒，定期采樣培養。

　　7、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。

　　治療室工作制度

　　1.經常保持室內整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內。

　　2.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

　　3.器械物品放在固定位置，及時清領、上報損耗，嚴格交接手續。

　　4.毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。

　　5.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。

　　6.無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。

　　7.已用過的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應室對換。

　　8.無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應重新滅菌。

　　9.清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。

　　觀察室工作制度

　　1.熱情接待病人，合理安排病員輸液床位。

　　2.嚴格執行查對制度，做好三查七對一注意，注意檢查藥物，大型輸液無變質、不過期等。

　　3.嚴格執行無菌操作技術，操作時應戴口罩、帽子，對易過敏的藥物必須按規定作過敏試驗，陰性者方可注射，藥液現用現配。

　　4.按時巡視，密切觀察病情和輸液情況，一旦發現病情變化或輸液反應，應及時急救處理，并報告醫師。

　　5.嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更換，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。

　　6.嚴格交接班制度，認真做好床邊交接班。

　　7.備齊搶救物品，藥品、器械，定期檢查，及時補充更換。

　　8.保持室內空氣清新，定期通風、空氣消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大掃除一次。

　　搶救室工作制度

　　1.搶救室每天應有固定人員負責日常工作。

　　2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不得任意挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部份應及時補充，放回原位，以備再用。由護理部主任管理，輪流交接，定期核對一次物品，做到帳物相符。醫療科主任要經常檢查、監督各種工作。

　　4.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周重新滅菌。

　　5.搶救室工作人員，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，遇重大搶救需立即報請上級醫師或院領導親臨參加搶救、指揮。

　　6.凡經過搶救的病人，應寫詳細病案及搶救記錄。

　　7.對疑似或確診傳染的病人，應嚴格按照傳染病護理常規執行。

　　換藥室工作制度

　　1.換藥室須有專人負責管理，嚴格執行消毒隔離制度，非換藥人員不得入內。

　　2.工作人員應嚴格執行無菌技術操作規程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。

　　3.專人負責物品消毒及保管，器械、藥品、物品等定點放置，及時交換領取，有嚴格交接手續并登記。

　　4.清潔、消毒、污染物品應嚴格分開放置，各種無菌物品注明失效期和責任者，超過一周重新滅菌，有專柜存放。無菌溶液超過三天重新配制。

　　5.觀察病人換藥反應，如有異常情況應及時處理并報告醫師。

　　6.換藥用具做到一人一碗兩鑷一消毒。用過的無菌物品按一清洗一消毒的原則處理。換藥室每日進行紫外線空氣消毒兩次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。

　　7.無菌器皿每周消毒更換兩次，消毒液現用現配。

　　8.換藥時先處理清潔傷口、后處理感染傷口，疑有傳染病患者用過的器械、物品要單獨處理。特殊感染傷口不得進入換藥室處置。

　　分娩室工作制度

　　1.分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

　　2.分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

　　3.工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。

　　4.值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。

　　5.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

　　6.分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

　　7.接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

　　8.產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

　　120急救中心工作制度

　　1.醫務人員按時交接班，早8點準時進行崗前儀式，了解上一班救護情況。安排每天的急救工作，堅守工作崗位。

　　2、急救電話“120”二十四小時開通，調度值班人員必須在電話鈴聲響起兩聲之內接聽電話，態度熱情誠懇，詢問細致清楚：患者地址、聯系方式、呼救原因等，不得推諉拒絕，傳達快速準確，同時做好記錄。

　　3、第一、第二急救組嚴陣以待，隨時做好出診準備，接到出診命令后立即出診，急救車輛及急救人員必須在3分鐘內駛出奔赴急救目的地。

　　4、出診醫師到達現場應立即檢查患者，動作迅速，處理果斷。在轉運過程中，醫生護士在治療艙不得離開患者，根據患者病情向院內匯報患者簡要病情、基本情況，準備好搶救單元。到院后醫生護士一同護送患者與院內醫生護士交接，并填寫好“120急診患者與科室交接登記”后方可離開。填充好急救藥品、物品、準備好車輛。等待下次急救命令。

　　5、急救出診途中不得擅自改變救護對象，若遇特殊情況，匯報中心調度，須經領導審核同意后，方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，應及時匯報。

　　6、急救人員不得以任何借口推委拒絕搶救病人。

　　7、突發公共衛生事件最先到達現場的急救人員應立即了解現場情況、并及時向“120”指揮調度中心報告現場信息、評估現場情況：

　　l突發公共事件的性質，現場準確地點與路線。

　　l人員傷亡情況：傷亡人數、受傷程度、已采取的措施和急需支援的內容(車輛、藥品、器械)。

　　l事故是否已被控制，有無發展趨勢

　　l車輛停放在便于開展急救和分流的安全地點。

　　l在領導到達前，急救醫師臨時擔任現場指揮任務，針對不同傷情傷員進行檢傷分類，現場處置，并制定轉運計劃

　　l調度指揮中心快速反應，立即向中心領導及總值班匯報，以便迅速組織力量。接受批量傷員。

　　8、認真作好院前急救的準備工作，急救箱內藥品、物品及常用急救器材準備齊全，完好率100%，以急救組為單位每班上班后第一小時清潔、消毒車輛，并經常保持救護車的衛生。遇傳染病患者，按醫院感染科下發文件規定執行消毒清潔工作。

　　9、定期檢修救護車輛，確保車輛處與應急、備戰狀態。車庫衛生由所停救護車駕駛員負責，做好“四防安全”工作。

　　10、嚴格執行急救搶救各項規章制度和技術操作常規，杜絕差錯事故。

　　院前急救工作制度

　　1.院前急救值班人員服從“120”調度，應準時接班，堅守崗位，不得擅離職守，并了解上一班救護情況。

　　2.嚴格執行急救搶救各項規章制度和技術操作常規，杜絕差錯事故。

　　3.認真作好院前急救的準備工作，急救箱內藥品、物品及常用急救器材準備齊全，完好率100%，并經常保持救護車的衛生。

　　4.值班人員接到“120”出診任務后，問清患者地址、聯系方式、呼救原因等，立即出診，不得推諉拒絕。

　　5.出診醫師到達現場應立即檢查患者，動作迅速，處理果斷。病情危重應向其家屬發病危告知書，病情危重不能搬運者，應就地搶救，若病情允許應盡快將患者護送回醫院進行搶救。

　　6.醫務人員應向家屬交代清楚可能發生的轉送意外，并與醫院有關科室聯系，提前安排院內急救工作。

　　7.出診護士應該準備好各項急救所需藥品、敷料、設備等，迅速準確地協助醫師進行搶救工作，并做好救護記錄。

　　8.在運送危重患者回院途中，應密切看護患者，適當固定，隨時觀察生命體征變化，采取必要的搶救措施。

　　9.出診醫師到達現場后，如患者已死亡，應詳細詢問患者家屬或在場人員，了解發病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫師不能開具死亡證明。

　　10.急救出診途中不得擅自改變救護對象，若遇特殊情況，須經“120”同意后，方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，應及時匯報。

　　11.詳細填寫院前急救病例及已完成急救處理的措施，送轉醫院相關科室后應作詳細交接，院前院內交接有記錄單。

　　12.完成急救任務后向“120”報告，及時補充救護車上的急救藥品及器械，并做好救護車內搶救器材的維護。

　　13.重大災害事故院前搶救，應及時將現場情況報告“120”，通知醫院做好接診準備，或要求現場增援，并與公安、消防等部門進行協調，盡力完成院前救護任務。

　　14.對待患者及家屬態度應熱情、禮貌，避免爭吵現象發生。

　　救護車管理制度

　　1.救護車只做醫療救護用，不得挪做他用或私自使用。實行24小時值班制，在保證安全的同時，迅速完成出車救護任務。

　　2.救護車平時應按規定停放在車庫內，定人、定車、定車庫，責任到人。保證車況性能良好，車容、車貌整潔。

　　3.做好出車前的準備工作。下班后要加足油、水，設有出車登記本，詳細記錄車輛運行情況。

　　4.護士長、救護車司機每天檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品。

　　5.急診班護士每班檢查救護車的搶救設備和藥品，做到及時更換和補充并做好登記。發現搶救儀器有故障應及時報告科主任、護士長，并請維修工修理。

　　6.出診后，所用藥品、器材、物品均由出診護士及時補充、清理、消毒，使其保持完好，備用。

　　7.救護車離開本院執行任務,須報本院醫務部、主管院長同意，并上報急救醫療中心指揮調度室，以便指揮中心隨時掌握救護車動向。

　　8.救護車司機按照駕駛員等級范圍定期做好車輛的檢修保養，及時排除故障，保持車況良好，安全行駛。

　　9救護車上的設備、附件不得私自拆卸，必須變動的，須經分管領導批準后由專業人員處理完成。

　　10.為防止傳染病交叉感染，用后及時消毒、清洗車輛。

　　11.按期參加年檢。

　　急救中心調度員工作制度

　　1.在中心主任領導下，負責院前急救的電話接收和調度工作。

　　2.接到電話后，應問清具體信息，并即時通知醫生、護士和司機出車。

　　3.出車通知發出3分鐘后，調度員一定核實是否出車。

　　4.及時準確控制當班人員的信息及出車情況。

　　5.認真登記出車時間、地點、人員及病人的姓名、電話及出車返還情況。

　　6.每天都要檢查三部電話的通暢情況，有情況及時報修和通知中心。

　　7.做好交接班制度和請示報告制度。突發公共衛生事件立即上報。

　　8.熟悉通化市及郊區的街道、村、鎮的地理方位，正確接聽電話指揮出診車輛迅速到達急救現場。

　　9.按“院前急救工作制度”中的規定執行。

　　10.夜間接診視緊急情況派車流程：“接診—派車—匯報—通知2診—匯報2診到達時間—接診”。

　　11.突發公共衛生事件，接診時詳細詢問事件現場的情況：人員傷亡情況、事件性質(地震、火災、交通事故、化學氣體泄露、溺水、電擊、煤氣等)、回電話核實現場情況。派值班人員出診，3人以上突發事件立即上報上級領導、派2、3…… 救援隊伍。

　　醫院感染病例報告制度

　　1、院內感染病例的鑒定主要依據臨床資料、實驗室檢查及其它檢查和臨床醫生的診斷，按照衛生部院內感染分類診斷標準及時發現并上報感染管理科專職人員。

　　2、感染管理科設專職人員負責登記、鑒定。

　　3、發現院內感染病例由經治醫生填寫院內感染病例登記表，交院內感染管理醫師(即主治醫師)審定后上報感染管理科專職人員，登記表要求填寫完整、字跡清楚不得漏項。

　　4、各科室兼職監控醫生和護士為法定報告人，發現院內感染病例在24小時內及時上報。在填寫報告卡的同時，在科室感染登記本上要登記，并在出院病例首頁上標注院內感染名稱。

　　5、每周各科由感染監控醫師檢查病歷，發現感染病例漏報者給予反饋，督促及時上報，如發現漏報的則按照本院的感染管理質量考核標準扣分上報質管科。

　　6、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫院感染管理委員會。經調查證實出現醫院感染流行或爆發時，應于24小時之內報告當地衛生行政部門。

　　7、感染管理科每月統計院內感染漏報率，實際感染率定期向院內感染委員會統計上報。

　　醫院感染監測制度

　　一、 醫院感染管理科負責組織實施對全院醫院感染狀況連續性、綜合性、前瞻性的監測工作。監測內容包括醫院感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及細菌耐藥等情況，各有關單位和科室應積極參與主動配合醫院感染監測工作。

　　二、 醫院感染管理科每季度將醫院感染監測資料進行匯總、分析，并寫出醫院感染季度運行情況分析報告，向醫院感染管理委員會報告一次工作，特殊情況及時報告。

　　三、 醫院感染管理科每年對醫院感染監測資料進行綜合評估，對醫院感染病例進行回顧性調查。每年至少組織一次醫院感染現患率調查。

　　四、 根據醫院感染監控的重點和難點，每年確定重點監測目標項目，監測期限一般不少于半年或一年，監測結束后應及時總結報告。

　　五、 對醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性進行動態監測，密切注意特殊病原體感染發生情況。妥善保管醫院感染監測資料，一般原始資料保存三年，特殊及總結性資料裝訂成冊保存。

　　醫務人員職業暴露安全防護管理制度

　　一、 醫務人員要嚴格執行標準預防原則，對所有患者血液、體液均應視為可能具有傳染性的病原物質，凡接觸這些物質時，必須采取防護措施。應戴手套、口罩、防護鏡或面罩，必要時佩戴具有防滲透性能的圍裙。

　　二、 一次性醫療用品使用后，不得重復使用。禁止將使用后的一次性針頭進行回帽操作，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳利器具、不得將使用后的銳利器具傳遞給他人。使用后的一次性銳器，應直接放入耐刺、防滲漏利器盒內，進行無害化處理。

　　三、 對AIDS等特殊感染患者的化驗標本試管要注意蓋緊蓋，并密封后方可送至檢驗科，防止外滲，標本應標明“小心血液感染”。

　　四、 朊毒體、突發原因不明的傳染病病原體等特殊感染性患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，再徹底清洗干凈，爾后再消毒或滅菌，清洗處理時應做好防護。

　　五、 地面或物體表面被患者血液、體液、嘔吐物和排泄物污染時，應立即消毒再做清潔處理。

　　六、 醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意預防被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。醫務人員在工作中發生銳器刺傷后，在做好局部處理的同時，應及時報告感染管理科。感染管理科對職業暴露事件應做好登記工作，督促檢查有關防護措施的落實情況，參與職業暴露事件的調查與處理有關事項。

　　七、 對被血液傳染病病人針刺傷后的局部處理：用肥皂和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應當在傷口的旁邊輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的污染血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口局部垂直按壓止血。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇溶液或0.5%碘伏進行浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口，被暴露的黏膜，應反復用生理鹽水沖洗干凈。

　　消毒滅菌制度

　　1. 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則：1)高度危險物品：進入人體的無菌組織、器官或血液系統或血液從中流過的物品，一旦被微生物污染(包括細菌芽孢)，感染的危險性較高。

　　舉例：外科器械、血管(介入)導管、移植物 、活檢鉗、針頭、腹腔鏡、膀胱鏡、透析器、口腔科(牙科)接觸病人傷口的器械和用品(比如牙鉆)、換藥器械和用品、各種穿刺包等。

　　高度危險物品一定要滅菌——滅菌方法：壓力蒸汽優選。不能高壓的選環氧乙烷、等離子體滅菌、或化學滅菌;2)中度危險物品：與黏膜或破損皮膚接觸，并不進入人體無菌組織，微生物污染后可造成中等度危害。舉例：體溫表、氧氣濕化瓶、呼吸機管道、胃腸內鏡、氣管鏡、口罩、麻醉機管路、壓舌板、喉鏡、便器、口腔科檢查器械、擴陰器等。

　　中度危險物品——高水平消毒：2%戊二醛或含氯消毒劑浸泡。注意：體溫計用后在含氯消毒劑浸泡30分鐘后取出，清洗后用消毒紗布擦凈，整齊排放在有蓋方盤內(內襯75%乙醇紗布備用);3)低度危險物品：僅與人體完整皮膚接觸的物品，一般情況下無害，若被大量微生物污染時可造成危害。舉例：血壓計、聽診器、痰盂、毛巾、面盆、餐具、地面、墻面、桌椅、被褥、床、便盆、病歷夾、門把手、水龍頭、拐杖、床墊。

　　低度危險用品——低水平消毒、清洗、機械除菌：用含氯消毒劑擦拭、紫外線照射。

　　病人用過的醫療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。

　　2. 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌.耐熱、耐濕物品滅菌優選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、等優選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等優選干熱滅菌;不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物、內窺鏡(腹腔鏡、關節鏡等)可選用低溫等離子體滅菌器滅菌。消毒優選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

　　3、所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由醫院消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。使用者應將重復使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置;重復使用的診療器械、器具和物品用后直接置于封閉的容器中，由消毒供應中心集中回收處理;被朊毒體、氣性壞疽、及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。

　　4. 化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑.使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進行監測。

　　5. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內.濕化瓶應為滅菌水,每日更換或消毒.呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

　　6. 手部皮膚的清潔和消毒：在醫院感染傳播途徑中,醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因.規范洗手及手消毒方法,加強手部衛生的監管力度,是控制醫院感染的一項最經濟、最有效的重要措施,也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。

　　1) 洗手的指征

　　a 進入或離開病房前必須洗手;b 在病房中由污染區進入清潔區之前;c 處理清潔或無菌物品前;d無菌技術操作前后;e 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后;f接觸病人傷口前后;g 手與任何病人接觸(診察、護理病人之間)前后;h 在同一病人身上,從污染部位操作轉為清潔部位操作之間;i 戴脫手套前后;j 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后;k 使用廁所前后。

　　2)手消毒指征：

　　a 為患者實施侵入性操作之前;b診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前;c 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后;d 接觸感染傷口和血液、體液之后;e 接觸致病微生物所污染的物品之后;f雙手需保持較長時間的抗菌活性,如需戴手套時;g接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒，微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套,脫手套后應進行手消毒。

　　3)手部衛生的監督管理：

　　a 嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒;b使用正確的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保證足夠的洗手時間;c 確保消毒劑的有效使用濃度;d 定期進行手的細菌學檢測;e 定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性,對存在的問題提出改進意見。7. 地面的清潔與消毒:地面應濕式清掃,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制.拖洗工具應有不同使用區域的標識,使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　8. 醫院應在實施標準預防的基礎上,根據不同情況,對感染病人采取相應隔離措施。

　　傳染病預檢分診制度

　　為規范我院傳染病預檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止院內交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據衛生部《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定，結合我院實際，制定本制度：

　　第一條： 按照規定門診導診臺設預檢分診處，負責對傳染病的預檢、分診工作。分診臺配體溫計、消毒劑、登記本和必要的防護用品。感染性疾病科和預檢分診處應當標識明確。

　　第二條： 各科室醫師在接診過程中，應注意詢問病人有關流行病學史、職業史、結合病的主訴、病史、癥狀和體征等對來診病人進行傳染病的預檢。經預檢為傳染病人或者疑似傳染病人的，應將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診。

　　第三條： 根據衛生部和省、自治區、直轄市人民政府發布特定傳染病預警信息后，或者按照我地衛生部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時設立相對獨立的針對特定傳染病預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

　　第四條： 對呼吸道等特殊傳染病人或者疑似病人，應依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和必要的預檢措施。

　　第五條： 我院不具備傳染病救治能力，應當及時將疑似病人、確診病人轉診到定點醫院診療。

　　第六條： 轉診傳染病病人或疑似傳染病人時，應當按照規定使用專用車輛轉運并進行消毒。

　　第七條： 感染性疾病科和分診點應采取標準防護措施，按照規范進行消毒，并按照《醫療廢物處理條例》的規定處理醫療廢物。

　　第八條： 從事傳染病預檢、分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生部、吉林省衛生廳頒布法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規及有關工作制度。

　　第九條： 定期對醫務人員應進行傳染病防治知識和法律、法規的培訓。

　　第十條：對違反此制度造成一切后果的，應當由直接責任者負責。

　　傳染病疫情報告制度

　　根據《中華共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件》與《傳染病疫情監測信息制度報告管理辦法》的規定，全體醫護人員應以高度負責的精神，認真貫徹執行。發現傳染病及時填寫報告卡報到感染管理科，感染管理科主管疫情責任人審核后及時網絡上報。要做到五早(早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療)，四不(不錯報、不瞞報、不漏報、不遲報)，五知道(知道傳染病報告的重要性和漏報的危害性、知道自己是法定報告人、知道傳染病報告卡怎樣填寫、知道傳染病報告的種類和名稱、知道甲、乙、丙類傳染病報告時間)。

　　1、我院為法定傳染病責任報告單位，本院執行職務的醫務人員均為責任報告人。

　　2、在診療過程中發現法定傳染病，由首診醫生或其他執行職務的人員，按要求規范填寫傳染病報告卡，并及時通知疫情報告人員。

　　3、報告病種：

　　甲類傳染病：2種，鼠疫、霍亂 。報卡時間：2小時。

　　乙類傳染病：26 種，傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型 H1N1流感。報卡時間：24小時。

　　丙類傳染病：11種，手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。報卡時間：24小時。

　　4、由感染管理科負責全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。

　　傳染病疫情報告制度

　　根據《中華共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件》與《傳染病疫情監測信息制度報告管理辦法》的規定，全體醫護人員應以高度負責的精神，認真貫徹執行。發現傳染病及時填寫報告卡報到感染管理科，感染管理科主管疫情責任人審核后及時網絡上報。要做到五早(早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療)，四不(不錯報、不瞞報、不漏報、不遲報)，五知道(知道傳染病報告的重要性和漏報的危害性、知道自己是法定報告人、知道傳染病報告卡怎樣填寫、知道傳染病報告的種類和名稱、知道甲、乙、丙類傳染病報告時間)。

　　1、我院為法定傳染病責任報告單位，本院執行職務的醫務人員均為責任報告人。

　　2、在診療過程中發現法定傳染病，由首診醫生或其他執行職務的人員，按要求規范填寫傳染病報告卡，并及時通知疫情報告人員。

　　3、報告病種：

　　甲類傳染病：2種，鼠疫、霍亂 。報卡時間：2小時。

　　乙類傳染病：26 種，傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型 H1N1流感。報卡時間：24小時。

　　丙類傳染病：11種，手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。報卡時間：24小時。

　　4、由感染管理科負責全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。

　　5、責任報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時，應于2小時內以最快的方式向當地縣級疾病預防控制機構報告。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應于24小時內進行網絡報告。符合突發公共衛生事件報告標準的傳染病暴發疫情，按規定要求報告。

　　6、醫院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設立腸道門診日志，對各類傳染病予以詳細登記，并填報傳染病報告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄，對本科所有入院傳染病病人進行詳細登記，按照規定及時上報。實驗室應根據化驗結果，對所有傳染病或疑似傳染病的患者進行疫情報告。

　　7、對報告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯誤時，應及時進行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。發現漏報的傳染病，應及時補報。

　　8、傳染病報告卡應使用鋼筆填寫，內容完整、準確、規范，字跡清楚。

　　9、本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情

　　10、 發現或診斷結核病人時，要及時轉診到結核防治所進行歸口治療，危重或搶救中的結核病人先報告，病情穩定后再轉診。