“‘3·23’哈醫(yī)大一院血案令人痛心，也引人思考：什么情況下，患者的不滿**?在我看來無非兩類，治病所需的花費過多、讓他們在生活上不堪重負(fù);或者疾病本身很重、卻享受不到好的治療。總結(jié)起來就是‘看病貴’和‘看病難’。”3月31日，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩教授在國內(nèi)政法大學(xué)舉辦的《全民免費醫(yī)療?——我國醫(yī)改的困境與出路》研討會上這樣表示。

　　醫(yī)保“埋單率”要從不足50%升到75%

　　隨著醫(yī)改走向深入，日前，國務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱《規(guī)劃》)。其中，明確取消了公立醫(yī)院的“藥品加成收入”這一**渠道，并將重點改革縣級醫(yī)院。

　　對解決老百姓“看病貴”來說，《規(guī)劃》中最給力的部分莫過于：“到2015年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。”

　　在劉國恩看來，這切中了當(dāng)前“看病貴”的一大要害——90%以上的老百姓有醫(yī)保，但醫(yī)保的“埋單率”不高。

　　“其實，在國內(nèi)公立醫(yī)院看病的一定花費，與發(fā)達(dá)國家相比并不多。但對老百姓來說，看病貴不貴，不在于一定費用的高低，而在于需要‘自掏腰包’多少。”劉國恩說，“‘自掏腰包’的部分多了，同樣會不堪重負(fù)。”

　　他向記者介紹，通過前3年的醫(yī)改，我國超過90%的老百姓，已經(jīng)被職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三項基本醫(yī)療保險所覆蓋。“但也**承認(rèn)，這是一種‘低水平覆蓋’。個人要負(fù)擔(dān)的比例，平均還是超過了50%。這也導(dǎo)致大家對醫(yī)保的直接好處，感受不深。”

　　而“十二五”新規(guī)劃的著力點，正是在提高醫(yī)保覆蓋“廣度”的同時，加大醫(yī)保埋單的力度。

　　為此，《規(guī)劃》采取的舉措是：加大公共財政投入，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府**標(biāo)準(zhǔn)，從120元/每人每年提高到360元以上/每人每年;同時，參保率也力爭在2010年基礎(chǔ)上，提高3%。

　　“這意味著，大概在‘十二五’末期，保費會提高3倍。在三項基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)，住院費用的支付比例能達(dá)到75%左右，**支付限額也會‘上調(diào)’。”劉國恩認(rèn)為，照此發(fā)展下去，到2015年，老百姓用于看病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)“會減少很多”。

　　在國內(nèi)社會科學(xué)院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授的眼中，此舉是國家“為做好醫(yī)保這碗飯，準(zhǔn)備了更多的米”。其中，公共財政的翻倍投入是堅強后盾。

　　“沒有米，怎么都做不出飯來。”朱恒鵬向記者表示，“這是我國為解決‘看病貴’問題，所作的重要制度安排。”

　　如何破除以藥養(yǎng)醫(yī)：變“按項目”收費為“按病種”收費

　　要解決老百姓“看病貴”，僅提高醫(yī)保的負(fù)擔(dān)度還不夠。在諸多醫(yī)改專家看來，以藥養(yǎng)醫(yī)體制這只老百姓“減負(fù)”路上的“攔路虎”，**驅(qū)除。

　　“當(dāng)前醫(yī)保的實際報銷水平仍然偏低，保障范圍也有擴張空間，加之醫(yī)療過程中的重復(fù)檢驗、大處方等現(xiàn)象存在，不少人依然感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。”國內(nèi)人民大學(xué)國內(nèi)社會保障研究中心主任鄭功成這樣闡述以藥養(yǎng)醫(yī)對“看病貴”的“貢獻(xiàn)”。

　　“醫(yī)保的‘埋單率’提高了，但不能遏制醫(yī)生的大處方現(xiàn)象。因為在醫(yī)保報銷的范圍內(nèi)，消費得越多，醫(yī)生收入越高。”朱恒鵬向國內(nèi)青年報記者表示，“這幾年大家的一個直觀感覺是：國家投入在增加，老百姓的自付費用也在上漲。扣除收入增長、需求增加、治療手段進(jìn)步等合理因素外，不解決醫(yī)生‘開大處方’、‘過度醫(yī)療’ 的動力問題，增加再多的醫(yī)保投入，也可能被‘侵吞’掉。”

　　《規(guī)劃》注意到了這一問題，首次明確提出，“將公立醫(yī)院**由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政**3個渠道，改為服務(wù)收費和財政**兩個渠道”。

　　此舉被輿論解讀為——以全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，來扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為。

　　“但破除以藥養(yǎng)醫(yī)，應(yīng)該有新思路。”劉國恩和朱恒鵬均向記者表示，“如何既讓老百姓得到實惠，又不損害醫(yī)生的工作積極性?這是決策者**思考的問題。”

　　“破除以藥養(yǎng)醫(yī)，作為目標(biāo)大家都贊同。但它需要很多外部條件的配合：比如加大公共財政的投入，**醫(yī)生的收入損失;或者‘上調(diào)’非藥品醫(yī)療服務(wù)的價格。但是該怎么補?補多少?這種行政定價的科學(xué)性和有效性，我比較懷疑。”劉國恩告訴國內(nèi)青年報記者。

　　在劉國恩看來，遏制醫(yī)生開大處方最有效的手段，不是單一地宣布取消以藥養(yǎng)醫(yī)，而是改變當(dāng)前醫(yī)保“按項目”付費的支付手段。“將醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)提供過程中互相沖突的利益，變得相融合、相協(xié)調(diào)。”

　　劉國恩進(jìn)一步向國內(nèi)青年報記者解釋，什么叫“按項目”收費?“就是醫(yī)療保險機構(gòu)在跟醫(yī)院結(jié)算時，按照醫(yī)院針對你的病，提供了什么藥品、什么診療手段和手術(shù)服務(wù)，來一一算錢。這種情況下，醫(yī)生當(dāng)然有動力用更多、更貴的項目，來為你提供救治。因為結(jié)算時得的錢越多，醫(yī)院的利潤也就越大。”

　　劉國恩認(rèn)為，這種支付手段下，醫(yī)患雙方的經(jīng)濟利益高度“不一致”，導(dǎo)致“醫(yī)生有動力多檢查、多開藥，沒動力替你省醫(yī)保”。

　　有沒有一種“既讓患者少花錢、醫(yī)生的收益也提高”的支付方式呢?有。劉國恩和朱恒鵬都認(rèn)同，應(yīng)該從“按項目”收費走向“按病種”、“按人頭”收費。

　　“比如按病種收費，簡單地說，就是基于一個地區(qū)長期以來流行病學(xué)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對治好某一疾病，劃定一個合理的花費線——比如闌尾炎，無特殊情況時，平均 2000元是可以‘治好’一例的。那么，醫(yī)保確定的標(biāo)準(zhǔn)線就是2000元，在此范圍內(nèi)，它不需要干預(yù)醫(yī)生的技術(shù)過程：超了，醫(yī)生可以就‘特殊情形’提出申請;少了，剩余的部分就是醫(yī)院的。”

　　劉國恩告訴國內(nèi)青年報記者，在這種支付方式下，醫(yī)生有動力以合理的價位治好患者的病，同時對控制費用“也有積極性”。

　　朱恒鵬提示，類似支付方式的成效，有賴于醫(yī)生和醫(yī)院“對自己的收入方式敏感起來”。“至少要讓醫(yī)院內(nèi)部，對省下來的收入有一定的分配自主權(quán)。這需要人事、編制等各項制度相配套。”他說。

　　朱恒鵬同時強調(diào)，為了不使這一“有效控費”的手段，以犧牲服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全為代價，還**有醫(yī)療機構(gòu)間的“相互競爭”。“這要求一個縣域內(nèi)建議有多家醫(yī)保單位，各家在‘控制成本’和‘爭取病人’間爭取平衡，讓醫(yī)保有談判能力，也讓患者有選擇權(quán)。”

　　“大病不出縣”

　　困擾老百姓的不僅是看病貴，看病難問題同樣迫切。

　　很多人有這樣的體驗：一有了病，“國內(nèi)人民跑協(xié)和”。排了3天隊拿到1個號，見專家后2～3分鐘就診斷結(jié)束了，感覺醫(yī)生“沒把自己當(dāng)回事”。問他為啥不回縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院看病?“不是三甲醫(yī)院，待遇、設(shè)備、技術(shù)都不行，留不住好醫(yī)生。身體發(fā)膚的，誰能放心讓‘赤腳醫(yī)生’瞧?”

　　另一方面，大醫(yī)院的醫(yī)生卻一直在喊“累”：據(jù)統(tǒng)計，從2010年～2011年，三級公立醫(yī)院的月均診療人數(shù)以5%的速度增長，三成三甲醫(yī)院的醫(yī)生，平均一天要接診超過50個病人。而劉國恩在協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，每天門診量的近一半，是理論上可以在縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院解決的“小病”。

　　“患者在治病的同時，也有心理需求：希望與醫(yī)生進(jìn)行溫馨的溝通。如何提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量?這也是‘十二五’醫(yī)改新規(guī)劃著力要解決的問題之一。”劉國恩告訴記者。

　　《規(guī)劃》提出，“十二五”期間要把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。“這意味著，未來幾年，醫(yī)改要對患者進(jìn)行‘合理分流’：讓大醫(yī)院里至少50%的患者，愿意在家門口看病、看好病，有需要的重癥病人，在大醫(yī)院接受治療。”他說，“這樣，醫(yī)生能有更多時間和有比較好的條件，給病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。”

　　這一分流如何實現(xiàn)?在劉國恩看來，“只有縣級、社區(qū)醫(yī)院的硬件建設(shè)和人才隊伍都‘大大充實’了，老百姓才能找回在家門口看病的信心。”其中，“好醫(yī)生”這個人才資源又是重中之重。

　　“政府依靠加大投入，4年內(nèi)，把基層醫(yī)院的硬件搞上去沒問題，難點在于怎么布置一支合格的、讓老百姓放心的基層全科醫(yī)生隊伍?”劉國恩反問。據(jù)媒體報道，目前我國僅有約7.8萬名注冊全科醫(yī)生，不僅數(shù)量少，而且整體質(zhì)量偏低。

　　劉國恩告訴記者，要解決縣域醫(yī)療人才短缺的問題，依靠擴大招生，或者對現(xiàn)有的基層醫(yī)療隊伍進(jìn)行“再培訓(xùn)”，都是一項長期任務(wù)。短期內(nèi)，最可行的是“釋放”一批名醫(yī)專家到社區(qū)去，以自己的品牌“多點執(zhí)業(yè)”，“真正成為一種社會資源。”

　　據(jù)劉國恩估計，目前，我國約有270萬醫(yī)生是“單位人”，如果這部分人才在不放棄現(xiàn)有大醫(yī)院的條件下，“拉一支隊伍下社區(qū)”去建立臨床團(tuán)隊，“既可以替基層醫(yī)院留住很多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，也能收獲一份高收入。”“當(dāng)然，**的受益者還是老百姓，有名醫(yī)在家門口‘坐診’，誰還費勁往北上廣跑呢?”劉國恩說。

　　也有人提出，從長遠(yuǎn)看，阻礙好醫(yī)生留在基層醫(yī)院的東西，是“發(fā)展機會”。更確切地說，是來自大醫(yī)院的編制、職稱和交流平臺，“這是社區(qū)醫(yī)院給不了的”。為解決這一問題，朱恒鵬認(rèn)為，不妨放開醫(yī)療市場，讓相當(dāng)一部分公立醫(yī)院民營化，以市場機制引導(dǎo)好的醫(yī)生資源，從“金字塔”分布變成“扁平狀”分布。

　　《規(guī)劃》對此也有所安排。“十二五”期間，這方面的目標(biāo)是，2015年前要讓非公立醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)20%的市場，使得我國醫(yī)療資源的分布更趨均勻、合理。