慢性阻塞性肺疾病的治療原則

　　慢性阻塞性肺疾病的治療包括早期干預、穩定期治療、急性加重期治療。

　　早期干預中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙, 其費用也要比治療吸煙所致健康損害的費用省很多。

　　穩定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復和肺的手術治療等措施。藥物有支氣管擴張劑,如口服或吸入β受體激動劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動劑與糖皮質激素的聯合吸入治療。研究發現,激素可以作用在慢性阻塞性肺疾病性炎癥的多個環節,在穩定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支氣管的反應性;在重度慢性阻塞性肺疾病患者中,可以減少急性加重的次數,但不改變FEV1。兩種以上藥物聯合治療的療效優于單藥治療。動脈血氧分壓<55>90%。

　　有呼吸困難或運動活動受限的患者要進行康復治療,包括采用健康生活方式,進行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術治療是慢性阻塞性肺疾病治療的一大進展,包括肺大泡切除、肺減容和肺移植。患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為慢性阻塞性肺疾病急性加重。慢性阻塞性肺疾病急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級患者采用門診治療,而Ⅱ級患者以住院治療為主,Ⅲ級患者是重度加重, 需要ICU搶救。治療措施遵循3級分級而有所區別,包括氧療、抗菌治療、支氣管擴張劑、使用激素、無創性或有創性機械通氣治療等。

　　一、穩定期治療

　　l.教育和勸導患者戒煙;因職業或環境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環境。

　　2.支氣管舒張藥 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長期規則應用以預防和減輕癥狀兩類。

　　(l)β2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。

　　(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。

　　(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿(aminophylline)，0.lg，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效β2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。

　　3.祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。

　　4、長期家庭氧療(LTOT) 對慢性阻塞性肺疾病慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態均會產生有益的影響。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2 55-6OmmHg，或Sa02<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。一般用鼻導管吸氧，氧流量為l.0-2.0L/min，吸氧時間>15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。

　　二、急性加重期治療

　　l.確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。

　　2.根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。

　　3.支氣管舒張藥 藥物同穩定期。 有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。

　　4.控制性吸氧 發生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文丘里(Venturi) 面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。

　　5.抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內酰胺類/β內酰胺酶遏制劑;第二代頭孢菌素、大環內酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當根據疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。

　　6.糖皮質激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關章節治療內容。