一、腎衰常見(jiàn)癥狀

　　尿酸代謝亢進(jìn)、昏睡、嗜睡、血壓下降

　　二、腎衰癥狀

　　慢性腎功能衰竭影響到各個(gè)系統(tǒng)和器官，可引起多種多樣的臨床表現(xiàn)。但是，在80%的腎單位喪失以前，或當(dāng)GFR下降到25ml/min以前，可以沒(méi)有任何癥狀或只有很少的生化改變。在諸如多囊腎等慢性進(jìn)行性疾病中，即使GFR低于10ml/min，也可以沒(méi)有癥狀。這是由于殘存腎單位巨大的適應(yīng)作用所致。

　　慢性腎功能衰竭晚期主要引起如下多種臨床病變：

　　1. 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 腎臟的基本功能即調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，腎功能不全時(shí)，由于其排泄或代謝功能障礙，必然會(huì)引起不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。然而，同ARF不一樣，CRF在其漫長(zhǎng)的病程中由于機(jī)體各種代償機(jī)制，這些代謝紊亂有時(shí)顯得并不十分明顯。事實(shí)上，在輕中度CRF時(shí)，喪失部分功能的腎臟仍然較完全地排出各種外源性攝入和體內(nèi)產(chǎn)生的物質(zhì)或廢物，當(dāng)正常的腎功能喪失約70%時(shí)，一般只會(huì)出現(xiàn)部分水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，只有當(dāng)腎功能進(jìn)一步下降，以及攝入或體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的水、電解質(zhì)、酸性或堿性物質(zhì)才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。

　　2.糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙

　　(1)糖代謝障礙：CRF糖代謝紊亂機(jī)制是多方面，幾乎牽涉到糖代謝的每一方面，但主要包括：胰島素抵抗;肝臟葡萄糖輸出增加;胰島素分泌異常;腎臟對(duì)胰島素清除率下降。

　　胰島素抵抗即胰島素敏感性下降可發(fā)生在CRF早期，在GFR下降到25ml/min之前，主要發(fā)生在外周組織，特別是肌肉組織，因?yàn)榧∪鈳缀醮x體內(nèi)糖負(fù)荷的90%以上。葡萄糖鉗鋏試驗(yàn)表明CRF時(shí)肌肉組織的葡萄糖利用率下降56%以上，其機(jī)制主要有：

　　①胰島素對(duì)外周組織擴(kuò)血管效應(yīng)下降至葡萄糖、胰島素向外周組織輸送障礙。

　?、谝葝u素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙，致胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4(glucose transporter 4，GluT4)由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞表面轉(zhuǎn)位(translocation)異常。

　?、垡葝u素調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝關(guān)鍵酶活性下降致葡萄糖有氧或無(wú)氧代謝異常和糖原合成下降，如丙酮酸脫氫酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在CRF時(shí)活性均明顯下降。

　?、苎h(huán)中存在許多拮抗胰島素活性的物質(zhì)，如游離脂肪酸、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、ET-1及尿毒癥毒素如假尿苷等。

　　⑤高蛋白飲食和貧血均能導(dǎo)致胰島素敏感性下降，隨著給予低蛋白飲食加α-酮酸及糾正貧血等胰島素敏感性亦隨之改善。

　?、匏嶂卸臼荂RF常有的異常，可導(dǎo)致胰島素敏感性下降，機(jī)制尚不明。

　　⑦CRF時(shí)各種細(xì)胞介質(zhì)增多特別腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在許多組織中均能遏制胰島素的作用。

　　肝臟葡萄糖輸出量增加主要表現(xiàn)為CRF肝臟糖異生增加，胰島對(duì)葡萄糖刺激分泌機(jī)制異常主要表現(xiàn)在兩方面，一方面胰島β細(xì)胞可增加胰島素分泌以克服外周組織對(duì)胰島素的抵抗，可使糖耐量試驗(yàn)正常，另一方面，胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰島素分泌減少，原因主要是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血PTH水平增加及1，25-(OH)2VD3活性下降使胰島β細(xì)胞內(nèi)鈣水平增加，遏制胰島素分泌。

　　隨著腎功能下降，腎臟對(duì)胰島素清除率亦隨之下降。當(dāng)GFR下降到40%以前，腎小管周圍細(xì)胞可增加胰島素?cái)z取和降解維持血胰島素水平，然而當(dāng)GFR下降到15～20ml/min時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致胰島素清除下降。

　　另外，CRF時(shí)亦可發(fā)生自發(fā)性低血糖，糖尿病患者對(duì)胰島素需求下降，主要見(jiàn)于外周組織對(duì)胰島素抵抗不太明顯，而腎臟對(duì)胰島素清除已明顯下降的病例，當(dāng)然，CRF時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)食不足，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)低血糖亦可出現(xiàn)。

　　(2) 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙：CRF患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、氨基酸合成下、分解代謝增加及負(fù)氮平衡，若不及時(shí)糾正，在兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，成人則表現(xiàn)為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，傷口愈合并增加感染機(jī)會(huì)，是CRF患者發(fā)病率和死亡率增加的重要因素。除了厭食和長(zhǎng)期低蛋白飲食可引起蛋白質(zhì)代謝障礙外，CRF發(fā)病過(guò)程本身固有的病理生理改變也是引起或加重蛋白質(zhì)代謝障礙的重要因素，主要有代謝性酸中毒、胰島素抵抗、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)激素水平增加、尿毒癥毒素及IGF-1抵抗和一些細(xì)胞介質(zhì)等。

　　代謝性酸中毒可伴隨于CRF全過(guò)程，一方面可增加支鏈氨基酸酮酸脫氫酶活性 (BCKAD)，促進(jìn)支鏈氨基酸(BCDA)分解，另一方面可激活促進(jìn)蛋白質(zhì)降解各種酶系統(tǒng)特別是泛素-蛋白質(zhì)降解小體途徑(ubiquitin- proteasome pathway，UPP)，進(jìn)一步促使蛋白分解增加。

　　3.各系統(tǒng)功能障礙

　　(1)消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀是CRF最早和最突出的表現(xiàn)，常為CRF的診斷線索，早期表現(xiàn)為厭食、食后胃腸飽脹感，隨著腎功能進(jìn)展，特別是尿毒癥期間可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可致水、電解質(zhì)和酸-堿平衡紊亂，加重尿毒癥癥狀，形成惡性循環(huán)?？谇谎?、口腔黏膜潰瘍?cè)谀蚨景Y時(shí)亦不少見(jiàn)，患者可有口臭、帶氨味，腮腺常腫大，食管黏膜可有灶性出血，大部分患者還可出現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)潰瘍病發(fā)生率可達(dá)60%以上，胃和十二指腸炎亦十分常見(jiàn)，癥狀常與潰瘍混淆。

　　此外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)嘔血、黑便，嚴(yán)重者可致大出血約占尿毒癥死亡總數(shù)之5%，其原因除了與胃腸淺表黏膜病變，消化性潰瘍，胃和十二指腸血管發(fā)育不良有關(guān)外，CRF時(shí)血小板功能障礙，血管壁硬化及凝血機(jī)制異常亦會(huì)或多或少地引起和加重上消化道出血傾向。

　　(2)心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)疾患是CRF常見(jiàn)并發(fā)癥，亦是其進(jìn)展到尿毒癥期**死亡原因，而且并隨著腎臟替代治療的普及和發(fā)展而有所減少。一組研究表明，臨床上 30%的CRF患者可有心功能不全的表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)幾乎85%以上患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變。另一組研究顯示尿毒癥透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍，腦血管病死亡率則在10倍以上。CRF心血管并發(fā)癥包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎和心功能不全，其原因主要是由CRF本身發(fā)展過(guò)程代謝異常引起，加上腎臟替代治療的伴發(fā)癥以及引起CRY之前心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病變。

　?、賱?dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化是CRF、患者心血管系統(tǒng)異常重要表現(xiàn)之一，與其冠心病和腦血管意外高發(fā)率呈正相關(guān)。

　　CRF合并動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生原因包括：

　　A.機(jī)械因素：主要有高血壓和剪切力改變，高血壓在CRF患者發(fā)生率高達(dá)80%，可增加血管壁張力、促進(jìn)巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)膜遷移、并直接激活壓力依賴性離子通道、還會(huì)引起血管缺血和出血。

　　B. 代謝和體液性因素：包括脂肪和糖代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥和吸煙等，脂肪代謝紊亂除了本身能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以外，同時(shí)被修飾的脂蛋白如氧化、氨甲?；偷鞍踪|(zhì)非酶糖化的脂蛋白，尤其是氧化LDL、非酶糖化晚期產(chǎn)物如氧化LDL-AGE不但具有脂蛋白作用而且能與血管內(nèi)皮細(xì)胞AGE受體(RAGE)結(jié)合誘導(dǎo)血管黏附因子-1(VCAM-1)表達(dá)、促進(jìn)循環(huán)中單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集，高血糖和高胰島素血癥除了能引起脂代謝紊亂外亦可通過(guò)蛋白質(zhì)非酶糖化和自身氧化產(chǎn)生氧自由基引起損害，高同型半胱氨酸血癥與葉酸缺乏有關(guān)，它可促進(jìn)LDL自身氧化、血管內(nèi)血栓形成，還可增加血管內(nèi)膜細(xì)胞周期蛋白 A(cyclin A)表達(dá)，刺激血管內(nèi)膜細(xì)胞增生。

　　C.其他促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化因素：如鈣、磷代謝紊亂不僅能引起動(dòng)脈粥樣斑塊鈣化亦能誘導(dǎo)主動(dòng)脈瓣鈣化，維生素E缺乏，可促使LDL自身氧化、增加血小板和單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜黏附和聚集、以及使血管平滑肌細(xì)胞增生并遏制單核細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基和 IL-1β，血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)如ET-1/NO、TXB2/PGI2之間平衡失調(diào)亦可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。

　　動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會(huì)引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的重塑，包括彌漫性擴(kuò)張、肥大和大中小動(dòng)脈僵硬，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變和心肌供血不足，如左心室肥大和心內(nèi)膜下心肌血流量下降。

　?、? 高血壓：CRF患者高血壓發(fā)生率達(dá)80%，需要腎臟替代治療的患者則幾乎均有高血壓，其中3/4患者用低鹽飲食和透析除去體內(nèi)過(guò)剩的細(xì)胞外液后，即能控制高血壓，另外l/4的患者用透析去除體內(nèi)過(guò)剩的鈉和水后，血壓反而升高。此外，CRF患者高血壓有其固有的特征，表現(xiàn)為夜間生理性血壓下降趨勢(shì)喪失，部分可為單純性收縮期高血壓。

　　CRF高血壓的發(fā)病機(jī)制主要有：

　　A.鈉平衡失調(diào)，致水鈉潴留、細(xì)胞外液總量增加，使心排出量增加，繼而外周阻力增加，是CRF高血壓的首要因素，通過(guò)控制水、鈉攝入，利尿和透析可望有好轉(zhuǎn)。

　　B. 內(nèi)源性洋地黃類因子增加是機(jī)體對(duì)鈉潴留的一種代償反應(yīng)，可遏制腎小管上皮細(xì)胞Na -K -ATP酶，減少腎臟鈉重吸收，然而該物質(zhì)亦遏制了血管平滑肌細(xì)胞Na -K ATP酶活性，細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加，遏制Na -Ca2 交換，細(xì)胞內(nèi)鈣外流減少，血管平滑肌細(xì)胞鈣水平增加，導(dǎo)致血管平滑肌張力增加，并提高血管平滑肌細(xì)胞對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。

　　C.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)調(diào)節(jié)紊亂，僅占腎衰患者5%～10%，使用ACEI或雙腎切除，血壓可獲控制。

　　D.腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少如PGE2、PGl2、激肽和腎髓質(zhì)降壓脂質(zhì)等不僅能擴(kuò)張血管、利鈉排水，還能對(duì)抗RAAS作用。長(zhǎng)期高血壓不僅能促進(jìn)動(dòng)脈硬化，損害心臟，亦是CRF患者腦血管意外的重要因素。

　?、? 心肌?。阂喾Q尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥毒素所致的特異性心肌功能障礙，病理上特征性變化是心肌間質(zhì)纖維化，發(fā)生原因有尿毒癥毒素、脂代謝障礙和肉毒堿缺乏、局部AngⅡ作用及透析相關(guān)性淀粉樣變。近年來(lái)，尿毒癥毒素中PTH被認(rèn)為是尿毒癥性心肌病的重要因素。PTH不僅能引起心肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化，而且還能遏制心肌細(xì)胞膜Ca2 -ATP酶，Na -Ca2 -ATP酶和Na -K -ATP酶活性，促進(jìn)細(xì)胞鈣負(fù)荷增多。研究還發(fā)現(xiàn)PTH能引起左心室肥厚，可能與細(xì)胞鈣增加或激活PKC、誘導(dǎo)原癌基因如c-fos、c-jun等表達(dá)有關(guān)，給予甲狀旁腺切除、1，25-(OH)2VD3和鈣通道阻滯藥等，尿毒癥性心肌病有所緩解。臨床上尿毒癥心肌病最突出的表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能下降，還包括充血性心力衰竭、心律失常和缺血性心臟病。

　?、苄陌祝盒陌装l(fā)生率約15.3%，可分為尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎，前者主要發(fā)生于透析前或透析剛開(kāi)始時(shí)，由尿毒癥本身代謝異常引起，包括尿毒癥毒素、水電解質(zhì)代謝障礙、繼發(fā)性甲旁亢、感染等;后者可能與透析不充分，使體液及某些毒素特別是中分子物質(zhì)和PTH等蓄積有關(guān)，其他如透析過(guò)程中細(xì)胞或病毒感染、肝素應(yīng)用、血小板功能低下亦有關(guān)。病理上兩類心包炎表現(xiàn)相似，都為纖維素性心包炎，有滲出、出血，可發(fā)展成包裹性纖維化、亞急性或慢性縮窄性心包炎?；颊叱Ｓ行赝?，臥位及深呼吸時(shí)加劇。發(fā)熱在“透析相關(guān)性心包炎”中較常見(jiàn)，心前區(qū)可聞及粗糙的心包摩擦音或捫及摩擦感，可有不同程度的心包積液體征，重癥者可發(fā)生心包填塞，這在“透析相關(guān)心包炎”中更多見(jiàn)的原因則與肝素過(guò)量有關(guān)，常因急性循環(huán)障礙致死?；颊哌€可有不同程度的房性心律失常。心電圖及X線檢查可有特征性改變。血壓突然降低或透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，是極為重要的診斷線索。尿毒癥性心包炎對(duì)加強(qiáng)透析治療有良好反應(yīng)，對(duì)透析反應(yīng)差者要考慮感染、炎癥和免疫因素，透析相關(guān)性心包炎則需改變透析治療方案如血液透析濾過(guò)、腹膜透析等。

　?、菪墓δ懿蝗涸贑RF發(fā)展過(guò)程會(huì)發(fā)生，是CRF患者死亡的重要原因。心功能不全常表現(xiàn)為心悸、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝大及水腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫。透析治療常有良效，但正性肌力藥物如洋地黃類強(qiáng)心藥往往反應(yīng)差，且易在體內(nèi)蓄積中毒。改善心臟前、后負(fù)荷藥物如多巴胺、硝普鈉和酚妥拉明(立其丁)等有時(shí)能達(dá)到緩解癥狀的作用。

　　(3)呼吸系統(tǒng)：CRF早期?？沙霈F(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸，進(jìn)入尿毒癥期，則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增加。

　　尿毒癥性肺是指尿毒癥時(shí)胸部X片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱型蝴蝶狀陰影。病理上主要是以肺水腫為主，肺泡上有富含纖維蛋白的透明質(zhì)膜形成，主要是由于CRF時(shí)體液過(guò)多、低蛋白血癥、充血性心功能不全和尿毒癥毒素潴留引起，特別是一些尿毒癥毒素可明顯引起肺毛細(xì)血管通透性增加。一般多見(jiàn)于尿毒癥晚期。臨床上常表現(xiàn)為咳嗽、血痰、呼吸困難。

　　尿毒癥性胸膜炎發(fā)生率可達(dá)15%～20%，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，積液可呈漏出液或血性，單側(cè)或雙側(cè)可同時(shí)發(fā)生，可為多因素綜合引起，如尿毒癥毒素可使胸膜毛細(xì)血管通透性增加、充血性心力衰竭可致胸腔積液、血小板功能障礙致胸腔內(nèi)出血以及血液透析時(shí)應(yīng)用肝素致凝血機(jī)制障礙等等。

　　肺鈣化是繼發(fā)性甲狀旁腺引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部的表現(xiàn)，近年日益引起人們的注意。病理上可見(jiàn)肺泡間隔鈣質(zhì)沉著，肺組織變硬，重量增加，肺泡間隔增寬進(jìn)而纖維化，鈣化亦可見(jiàn)于支氣管壁和小動(dòng)脈壁，致肺的彌散能力降低、換氣障礙及肺活量下降。臨床上主要表現(xiàn)干咳、氣短，血?dú)夥治鯬aO2及動(dòng)脈氧含量下降，其下降程度與肺鈣化范圍或程度呈線性相關(guān)，單純胸部X線常不能清楚地顯示轉(zhuǎn)移鈣化，但亦可呈現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)，常與肺水腫、感染相混淆，若進(jìn)行99mTc-Diphoaphate掃描有助于鑒別診斷。

　　CRF多伴有免疫功能降低，再加上貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等使機(jī)體防御機(jī)制障礙，致CRF患者可出現(xiàn)各種感染，尤其是在糖尿病、膠原病、高齡和使用激素者更易發(fā)生。特別值得重視的是，近年來(lái)CRF患者肺結(jié)核發(fā)生率比一般人群增高，常伴有肺外結(jié)核如淋巴結(jié)、肝臟、骨骼及血行播散性粟粒性肺結(jié)核，若不及時(shí)治療易招致死亡。腎衰晚期接受透析后2～3月是結(jié)核病好發(fā)時(shí)期，陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)亦常見(jiàn)。臨床上常缺乏典型結(jié)核癥狀，可出現(xiàn)對(duì)一般抗生素?zé)o反應(yīng)的高熱，體重減輕、食欲不振等，外周血白細(xì)胞可增加，血沉可達(dá) 100mm/h以上。CRF合并肺結(jié)核時(shí)X線胸片上常無(wú)典型結(jié)核征象，痰涂片或培養(yǎng)檢出率亦不高，由于免疫功能低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈假陰性，因而，臨床上常難以診斷，據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道應(yīng)用痰結(jié)核菌PCR檢查和測(cè)定血結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)可明顯提高診斷率。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)：CRF神經(jīng)系統(tǒng)異?？煞譃橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，進(jìn)入尿毒癥期發(fā)生率高達(dá)86%。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常表現(xiàn)為功能遏制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重時(shí)出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力和計(jì)算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥，妄想和幻覺(jué)，可有撲翼樣震顫。最后可發(fā)展為嗜睡和昏迷。病理學(xué)改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)出血、水腫或點(diǎn)狀出血，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性或增生。腦電圖檢查常示有明顯異常，慢波增多。

　　周圍神經(jīng)病變常見(jiàn)下肢疼痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失，故患者?；顒?dòng)腿，現(xiàn)稱之為下肢不安綜合征(restless-leg syndrome)，發(fā)生率達(dá)45%，進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)、深腱反射減弱，最后則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。部分病者尚有自主神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)直立性低血壓、發(fā)汗障礙、神經(jīng)源性膀胱和早泄。病理上常表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘變，其原因?yàn)槟蚨景Y血中胍基琥珀酸或PTH過(guò)多，遏制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)酮醇酶有關(guān)。晚近，有資料表明神經(jīng)纖維內(nèi)鈣含量降低，可能會(huì)降低神經(jīng)纖維傳導(dǎo)過(guò)度。

　　(5)血液系統(tǒng)：CRF血液系統(tǒng)異?？杀憩F(xiàn)為貧血、出血傾向及血栓傾向。

　　貧血可出現(xiàn)在所有CRF患者，但原發(fā)病不同程度有所差異，多囊腎、高血壓、腎硬化引起的貧血相對(duì)較輕，雙腎切除、伴有腎病綜合征、明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)者貧血相對(duì)較重。

　　臨床上貧血的癥狀取決于貧血的程度和速度，一般主要是過(guò)度代償引起高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一系列表現(xiàn)，如心率加快、心輸出量和心搏增加、心肌前負(fù)荷和收縮力增加，長(zhǎng)期可致心肌增厚和血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)檢查常為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍降低，有時(shí)在周圍血象中可見(jiàn)少數(shù)不規(guī)則的紅細(xì)胞。治療上貧血不宜糾正過(guò)快，因?yàn)闄C(jī)體長(zhǎng)期處于貧血，各種細(xì)胞內(nèi)酶適應(yīng)地依賴無(wú)氧代謝，迅速糾正貧血不但不會(huì)使機(jī)體立即從無(wú)氧代謝轉(zhuǎn)換為有氧代謝，反而會(huì)引起許多不利負(fù)作用。

　　出血傾向是CRF患者常見(jiàn)合并癥，一般為輕度出血，主要表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。重者亦可出現(xiàn)出血性心包炎、腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。外科手術(shù)或創(chuàng)傷后出血更為常見(jiàn)。CRF患者出血機(jī)制尚未十分清楚，主要有血小板功能障礙如血小板第Ⅲ因子活性下降、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅱa復(fù)合物活性受損、血小板貯存缺乏及血小板產(chǎn)生TXA2減少。后者可能與環(huán)氧化酶活性下降有關(guān)。此外，血管壁異常如PGl2產(chǎn)生不足、血管性(假)血友病因子 (vWF)活性下降和凝血機(jī)制異常如抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物濃度增加等亦可促進(jìn)出血。然而，CRF患者亦有血栓形成傾向，表現(xiàn)為透析患者動(dòng)-靜內(nèi)、外瘺容易阻塞，原因與某些患者血小板功能呈亢進(jìn)狀態(tài)有關(guān)，其他如抗凝血酶Ⅲ和蛋白C活性下降和纖維溶解不足亦能促進(jìn)血栓形成。研究表明一些透析患者循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物(tPA)活性下降而纖溶酶原激活物的遏制物-1(PAI-1)活性增加，已知tPA/PAI-1系統(tǒng)是纖維溶解過(guò)程中最重要的物質(zhì)。

　　(6) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：尿毒癥晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無(wú)力，以近心端肌肉受累為主。可有舉臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)。電生理發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞靜息電位降低，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，與細(xì)胞內(nèi)離子濃度變化有關(guān)。其原因主要為1，25-(OH)2VD3不足、PTH水平增加、鋁負(fù)荷過(guò)多和營(yíng)養(yǎng)不良等?；颊呖捎泄峭?、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變。兒童常有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及維生素C缺乏病表現(xiàn)，成人亦可發(fā)生腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良極常見(jiàn)，除了鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲旁亢是主要因素之外，還與鋁負(fù)荷過(guò)多和慢性代謝性酸中毒有關(guān)。

　　(7)皮膚變化：尿毒癥患者可因貧血面色蒼白或呈黃褐色，這種膚色改變一度認(rèn)為是尿色素增加之故，現(xiàn)已證明主要是由黑色素引起，成為尿毒癥患者特有的面容，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可致皮膚瘙癢、潰瘍及軟組織壞死，尿毒癥性瘙癢還與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。

　　(8) 免疫系統(tǒng)：CRF患者伴有感染，嚴(yán)重感染占尿毒癥死亡率為13.1%～35.7%，說(shuō)明機(jī)體免疫功能異常，防御機(jī)制低下，其原因除了白細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞(PMN)功能障礙外，還存在淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷，表現(xiàn)在尿毒癥患者皮膚移植存活期延長(zhǎng)、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)降低、接種多種疫苗(如乙肝、流感、肺炎鏈球菌等)產(chǎn)生抗體低下、結(jié)核感染率高達(dá)正常人群的6～16倍，病毒感染(如乙肝、巨細(xì)胞病毒等感染)機(jī)會(huì)亦明顯增多，而且一旦感染后機(jī)體難以清除，可呈病毒攜帶者。

　　PMN是機(jī)體防御細(xì)胞感染的最主要的物質(zhì)，可通過(guò)黏附、消化、氧化爆發(fā)和釋放多種蛋白酶殺滅細(xì)菌，大多數(shù)研究時(shí)PMN趨化、吞噬和殺菌功能下降，其原因包括：

　　①鐵負(fù)荷過(guò)多，可明顯遏制PMN吞噬功能，當(dāng)血清鐵大于650µg/L時(shí)即使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，亦可明顯遏制PMN殺菌和氧化爆發(fā)能力，此可隨著EPO治療而改善。

　?、诩?xì)胞內(nèi)鈣增多，繼發(fā)性甲旁亢、某些透析膜等，可遏制PMN吞噬和糖代謝能力，給予1，25-(OH)2VD3和鈣通道阻滯藥可望改善。

　　③營(yíng)養(yǎng)不良。

　　④ 透析期間應(yīng)用生物不相容性膜，一方面可激活補(bǔ)體致PMN在肺臟中積聚，產(chǎn)生低PMN血癥，另一方面激活的PMN可高表達(dá)黏附分子Mac- l(CDllb/CDl8)使它同肺泡上皮細(xì)胞黏附增加，但低表達(dá)S-選擇素，結(jié)果PMN同血管內(nèi)皮黏附功能下降，而PMN同血管內(nèi)皮黏附是其殺菌的第一步。此外，PMN持續(xù)呈活化狀態(tài)亦會(huì)使吞噬功能下降。

　?、菽蚨景Y毒素，最近不斷有報(bào)道尿毒癥循環(huán)中存在粒細(xì)胞遏制蛋白Ⅰ、Ⅱ(GIP-I、Ⅱ)大量免疫球蛋白輕鏈、PMN細(xì)胞顆粒遏制蛋白(DIPI)、血管原素(Angiogenin)、泛素(ubiquitin)及P-甲酚均能遏制PMN功能。

　　淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，細(xì)胞免疫由T細(xì)胞介導(dǎo)，體液免疫主要由B細(xì)胞介導(dǎo)，CRF時(shí)，循環(huán)中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少，但CD4 和CD8 T細(xì)胞以及CD4 /CD8 比值尚正常。T細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)在T細(xì)胞對(duì)抗原刺激增生反應(yīng)缺陷、IL-2和干擾素產(chǎn)生下降，還表現(xiàn)在T細(xì)胞受體TCR/CD3復(fù)合物下調(diào)，T細(xì)胞功能障礙常與尿毒癥毒素如PTH、胍類衍生物特別是甲基胍、LDL、PGE2、鐵負(fù)荷增多有關(guān)。盡管尿毒癥時(shí)血漿IgG、IgM和IgA等水平尚正常，但B 細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞刺激產(chǎn)生的抗體反應(yīng)明顯低下，主要與甲旁亢、鐵負(fù)荷過(guò)多、循環(huán)中可溶性抗原和Fc受體增多有關(guān)。

　　(9)內(nèi)分泌系統(tǒng)：除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素發(fā)生障礙外，性激素也時(shí)常紊亂，性功能常有障礙。女性患者可出現(xiàn)閉經(jīng)、不育;男性患者常有陽(yáng)萎、精子生成減少或活力下降等表現(xiàn)，血漿睪酮、雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黃體生成激素常增多，甲狀腺功能可有低下致基礎(chǔ)代謝率下降。此外，CRF患者常有體溫調(diào)節(jié)紊亂，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)Na -K -ATP酶活性下降有關(guān)，患者表現(xiàn)為正常體溫曲線下調(diào)至35.5℃，因此臨床上CRF患者若體溫大于37.5℃以上提示存在嚴(yán)重感染，需要積極治療。

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