高原肺水腫的臨床病因

　　(一)發(fā)病原因

　　高原肺水腫常因上呼吸道感染，勞累，過度體力活動和寒冷而誘發(fā)，近年來在我國由于高原地區(qū)交通，住房，醫(yī)療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發(fā)病率明顯降低。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　高原肺水腫的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，很難以單一機(jī)制來解釋其發(fā)病，下述因素可能與本病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

　　1.肺動脈高壓

　　經(jīng)右心導(dǎo)管及彩色多普勒心動圖檢查，高原肺水腫無論發(fā)病初期或恢復(fù)期，其肺動脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環(huán)壓可超過體循環(huán)壓，因此，肺動脈高壓是發(fā)生本病的基本因素，繆氏在4700m使用右心導(dǎo)管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動脈壓，結(jié)果急性期平均肺動脈壓為41.25mmHg，恢復(fù)期為33.7mmHg，Hultgren對5例再入性高原肺水腫的導(dǎo)管檢查，平均肺動脈壓為45mmHg，其中1例可高達(dá)66mmHg，但肺動脈楔壓和左心房壓基本正常，肺動脈高壓是由低氧性肺小動脈收縮所致，但它通過什么途徑造成肺水腫，仍有不少爭論，Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管床不均勻阻塞(heterogeneous obstruction)，致使區(qū)域性微循環(huán)血流量減少或阻塞，然而，未被阻塞區(qū)域的毛細(xì)血管易受肺高壓和高流量而被動性擴(kuò)張，血量增多，血流加速，致使毛細(xì)血管血容量及壓力增高，液體漏出，由于肺微循環(huán)壓突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和(或)肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加。

　　2.肺內(nèi)高灌注

　　高原肺水腫病人典型的X線征象是肺部散在性點片狀或云霧陰影，這可能是由肺血管床非均勻阻塞而肺內(nèi)血流呈不均勻分布所致，有人報道，先天性一側(cè)肺動脈缺損的人對肺水腫更敏感，因為心室輸出的全部血量進(jìn)入一側(cè)肺，進(jìn)而該肺發(fā)生過多灌流，另外，高原肺水腫病人使用擴(kuò)血管藥后，肺動脈壓特別是微循環(huán)壓力和血流量明顯降低，這些資料足以說明，肺內(nèi)液體過多是高原肺水腫發(fā)生的一個重要因素，其原因：

　　(1)急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血流重新分布，使肺血流量明顯增加。

　　(2)缺氧使肺肌性小動脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細(xì)血管前細(xì)小動脈(Precapillary arteriole)因受肺動脈高壓的沖擊而擴(kuò)張，因而使該區(qū)血流增多，出現(xiàn)肺內(nèi)高灌流(Overperfusion)。

　　(3)因凝血及纖溶機(jī)制的障礙，肺細(xì)小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉(zhuǎn)移至未被阻塞的區(qū)域，造成局部毛細(xì)血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出，過去認(rèn)為，高原肺水腫是肺動脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫(hydrostatic edema)，近代研究表明，它是一種高流量，高流速和高壓引起的高滲透性水腫(high-permeability edema)，Schoene等經(jīng)支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著高于對照組，并含有大量的紅細(xì)胞，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，尸檢發(fā)現(xiàn)，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成，導(dǎo)致血管滲透性增高的機(jī)制尚未完全清楚，West用電子顯微鏡觀察到，當(dāng)兔肺毛細(xì)血管壓超過50mmHg時，毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮受到嚴(yán)重破壞，血管滲透性明顯增加，目前認(rèn)為，肺內(nèi)高流量引起的微血管切應(yīng)力(shear forces)和肺動脈高壓可導(dǎo)致毛細(xì)血管壁的機(jī)械性損傷，從而血管內(nèi)皮細(xì)胞，血小板，白細(xì)胞等釋放各種趨動因子(drived factor)如一氧化氮，內(nèi)皮素-1等，這些因子將導(dǎo)致毛細(xì)血管膜的張力衰退(stress failure)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁變薄，內(nèi)皮細(xì)胞空隙變大，致血管通透性增加。

　　3.通氣調(diào)節(jié)異常

　　與高原習(xí)服者相比，未習(xí)服者顯示HVR應(yīng)鈍化，Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應(yīng)，結(jié)果病人組HVR應(yīng)斜率(△VE/△SaO2)明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組之間的高碳酸通氣反應(yīng)無明顯差異，Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現(xiàn)HVR減弱，一般講，人體進(jìn)入高原后，由于周圍化學(xué)感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分壓增高，然而通氣反應(yīng)鈍化者，暴露低氧環(huán)境時因通氣量不增加而肺泡氧分壓降低，從而導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，特別是夜間易發(fā)生較嚴(yán)重的低氧血癥;這與高原肺水腫常在夜間發(fā)生相符，但也有些HVR減弱者到達(dá)高原后并不發(fā)生肺水腫，因此，HVR對高原肺水腫的發(fā)生可能起次要作用。

　　4.遺傳因素

　　最近日本學(xué)者Hanaoka(1998)等發(fā)現(xiàn)，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類白細(xì)胞抗原(HLA)出現(xiàn)率明顯增高，HLA是細(xì)胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細(xì)胞表面抗原的產(chǎn)生，是很復(fù)雜的基因系統(tǒng)，它有很多亞型包括A，B，C，D，D亞型包括DR，DQ和DP 3個位點，而控制人類免疫反應(yīng)的基因位點是在D位點，高原肺水腫病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的兩個亞型顯著高于對照組(P<0.01)，DR6和(或)DQ4陽性者與陰性者相比，前者呈現(xiàn)較高的低氧性肺血管收縮反應(yīng)(肺動脈高壓)和較低的HVR，提示HLA與肺動脈高壓之間可能有某些內(nèi)在聯(lián)系，以往有人發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺動脈高壓，膠原病和艾滋病等引起的肺動脈高壓與HLA有關(guān)，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關(guān)，高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關(guān)，有待研究。

　　急性高原肺水腫主要病理改變?yōu)榉嗡[，肺栓塞和肺梗死，肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍，氣管和支氣管內(nèi)充滿粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿水腫液，肺泡壁增厚，肺小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血及破裂，管腔內(nèi)廣泛性微血栓形成，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似，左心正常;右心房，右心室和主肺動脈擴(kuò)張。