高原肺水腫的臨床病因

　　(一)發病原因

　　高原肺水腫常因上呼吸道感染，勞累，過度體力活動和寒冷而誘發，近年來在我國由于高原地區交通，住房，醫療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發病率明顯降低。

　　(二)發病機制

　　高原肺水腫的發病機制尚未清楚，很難以單一機制來解釋其發病，下述因素可能與本病的發病機制有關。

　　1.肺動脈高壓

　　經右心導管及彩色多普勒心動圖檢查，高原肺水腫無論發病初期或恢復期，其肺動脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環壓可超過體循環壓，因此，肺動脈高壓是發生本病的基本因素，繆氏在4700m使用右心導管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動脈壓，結果急性期平均肺動脈壓為41.25mmHg，恢復期為33.7mmHg，Hultgren對5例再入性高原肺水腫的導管檢查，平均肺動脈壓為45mmHg，其中1例可高達66mmHg，但肺動脈楔壓和左心房壓基本正常，肺動脈高壓是由低氧性肺小動脈收縮所致，但它通過什么途徑造成肺水腫，仍有不少爭論，Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管床不均勻阻塞(heterogeneous obstruction)，致使區域性微循環血流量減少或阻塞，然而，未被阻塞區域的毛細血管易受肺高壓和高流量而被動性擴張，血量增多，血流加速，致使毛細血管血容量及壓力增高，液體漏出，由于肺微循環壓突然升高可直接損傷血管內皮細胞和(或)肺泡上皮細胞，導致血管通透性增加。

　　2.肺內高灌注

　　高原肺水腫病人典型的X線征象是肺部散在性點片狀或云霧陰影，這可能是由肺血管床非均勻阻塞而肺內血流呈不均勻分布所致，有人報道，先天性一側肺動脈缺損的人對肺水腫更敏感，因為心室輸出的全部血量進入一側肺，進而該肺發生過多灌流，另外，高原肺水腫病人使用擴血管藥后，肺動脈壓特別是微循環壓力和血流量明顯降低，這些資料足以說明，肺內液體過多是高原肺水腫發生的一個重要因素，其原因：

　　(1)急性缺氧引起交感神經興奮，外周血管收縮，血流重新分布，使肺血流量明顯增加。

　　(2)缺氧使肺肌性小動脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細血管前細小動脈(Precapillary arteriole)因受肺動脈高壓的沖擊而擴張，因而使該區血流增多，出現肺內高灌流(Overperfusion)。

　　(3)因凝血及纖溶機制的障礙，肺細小動脈和毛細血管內微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉移至未被阻塞的區域，造成局部毛細血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質及肺泡滲出，過去認為，高原肺水腫是肺動脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫(hydrostatic edema)，近代研究表明，它是一種高流量，高流速和高壓引起的高滲透性水腫(high-permeability edema)，Schoene等經支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著高于對照組，并含有大量的紅細胞，白細胞和巨噬細胞，尸檢發現，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成，導致血管滲透性增高的機制尚未完全清楚，West用電子顯微鏡觀察到，當兔肺毛細血管壓超過50mmHg時，毛細血管內皮和肺泡上皮受到嚴重破壞，血管滲透性明顯增加，目前認為，肺內高流量引起的微血管切應力(shear forces)和肺動脈高壓可導致毛細血管壁的機械性損傷，從而血管內皮細胞，血小板，白細胞等釋放各種趨動因子(drived factor)如一氧化氮，內皮素-1等，這些因子將導致毛細血管膜的張力衰退(stress failure)，毛細血管擴張，管壁變薄，內皮細胞空隙變大，致血管通透性增加。

　　3.通氣調節異常

　　與高原習服者相比，未習服者顯示HVR應鈍化，Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應，結果病人組HVR應斜率(△VE/△SaO2)明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組之間的高碳酸通氣反應無明顯差異，Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現HVR減弱，一般講，人體進入高原后，由于周圍化學感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分壓增高，然而通氣反應鈍化者，暴露低氧環境時因通氣量不增加而肺泡氧分壓降低，從而導致嚴重缺氧，特別是夜間易發生較嚴重的低氧血癥;這與高原肺水腫常在夜間發生相符，但也有些HVR減弱者到達高原后并不發生肺水腫，因此，HVR對高原肺水腫的發生可能起次要作用。

　　4.遺傳因素

　　最近日本學者Hanaoka(1998)等發現，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類白細胞抗原(HLA)出現率明顯增高，HLA是細胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細胞表面抗原的產生，是很復雜的基因系統，它有很多亞型包括A，B，C，D，D亞型包括DR，DQ和DP 3個位點，而控制人類免疫反應的基因位點是在D位點，高原肺水腫病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的兩個亞型顯著高于對照組(P<0.01)，DR6和(或)DQ4陽性者與陰性者相比，前者呈現較高的低氧性肺血管收縮反應(肺動脈高壓)和較低的HVR，提示HLA與肺動脈高壓之間可能有某些內在聯系，以往有人發現，原發性肺動脈高壓，膠原病和艾滋病等引起的肺動脈高壓與HLA有關，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關，高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關，有待研究。

　　急性高原肺水腫主要病理改變為肺水腫，肺栓塞和肺梗死，肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍，氣管和支氣管內充滿粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿水腫液，肺泡壁增厚，肺小動脈和毛細血管擴張，充血及破裂，管腔內廣泛性微血栓形成，肺泡內纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似，左心正常;右心房，右心室和主肺動脈擴張。