髕骨骨折手術復位及內固定有哪些方法?優缺點如何?天津市漢沽區鹽場醫院外科張東坤

　　髕骨骨折是關節內骨折，占全身各部骨折的1.65%，治療上既要求達到骨折解剖復位，又要能抵抗影響骨折固定的應力，以利膝關節術后能夠早期功能鍛煉。因此，治療方法是否合理將直接影響膝關節功能恢復。目前治療方法有多種，尚未取得完全一致意見，本文就膝關節的解剖與生物力學特點以及國內外對髕骨骨折內固定治療現狀作一綜述。

　　1　解剖及生物力學特點

　　髕骨是全身**的籽骨。其獨立位于髕腱之后，并且是伸膝結構中的一個重要功能部分。髕骨位置表淺，只有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊在髕骨之上，故髕骨易因直接暴力及跌打而受傷。髕骨的主要生理功能有以下幾點：(1)保護膝關節，特別是股骨下端關節面及股骨髁。(2)股四頭肌腱至髕骨向下展開，成為髕韌帶，附著于脛骨粗隆，故髕骨能傳遞股四頭肌的力量。(3)髕骨有車鏈作用，增加膝的旋轉度。(4)保護膝關節在半屈位的穩定性。

　　2　內固定方法的評價

　　髕骨骨折的治療多以手術為主，內固定方法各有其優缺點。治療原則為盡可能保留髕骨，關節面平滑，內固定適當有力，能早期功能鍛煉，以便充分恢復髕骨的功能。主要的內固定方法有以下幾種：

　　2.1 　鋼絲類固定　應用鋼絲固定髕骨骨折是一種古老的方法且仍在應用，如鋼絲雙圈法，環形鋼絲法及“U”型鋼絲法，取得了一定臨床效果，但也存在著許多缺點。鋼絲雙圈法有斷裂失敗的可能而漸被淘汰，環形及“U”形鋼絲固定法其內固定不夠堅強，術后**輔以6～8周以上的外固定，且其本身無法限制骨折塊間在膝關節伸屈時的分離移位，術后不能早期功能鍛煉，所以即便骨折復位滿意，療效優良率也難以提高。

　　2.2　張力帶類內固定　根據骨折發生發展過程，結合生物力學規律，曾使用一種髕骨前方金屬絲縫合的方法治療，從而成功地應用了張力帶原則，從此張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折優選的固定方法。張力帶的經典范例是將鋼絲用于橫斷髕骨骨折外面，讓鋼絲與股骨髁的支持一起，將股四頭肌作用下的張力傳導為作用于髕骨內面的動力性壓力。通過生物力學研究證實所有鋼絲捆綁方法中，AO系統的張力帶固定方法穩定性較好。經臨床研究證實，張力帶鋼絲固定法有較高的優良率。其缺點是，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲的穩定性不佳，致固定失效而產生側方移位。國內發明的胥氏張力帶克服了上述缺點，固定作用強，膝關節功能恢復好，骨折可在2.5個月內愈合。

　　2.3　松質骨螺絲釘加張力帶法　1994年Burvant等提出了應用松質骨螺絲釘加張力帶法治療橫行髕骨骨折，并與單獨螺絲釘及AO張力帶進行生物力學比較，結果顯示：三者均能滿足股四頭肌**牽張力，在恒定的牽拉力作用下該方法骨折位移最小。作者認為此方法固定最可靠，能夠早期功能鍛煉。

　　2.4　中空螺絲釘加張力帶法　1997年Carpenter等設計了應用中空螺絲釘與張力帶相結合治療髕骨骨折的新方法，此法應用了2枚直徑4.0～4.5mm中空螺絲釘由髕骨上極至下極固定，兩螺絲釘間距2cm，骨折固定后再用18號鋼絲穿過空心螺絲釘于髕形成“8”字張力帶，生物力學測試該方法固定力量強，能夠早期功能鍛煉，降低了骨質疏松的發生，減少了局部軟組織刺激，最適合橫斷骨折。Goings和Gole及Berg報道了臨床上應用此法治療，獲得優良效果。

　　3　臨床生物力學比較

　　臨床使用效果各家報道不一，諸多學者進行了臨床及生物力學比較。李純志等，采用“U”形鋼絲，改良AO張力帶(AO法)，鎳鈦—聚髕器(NT—PC)三種方法治療髕骨骨折150例。根據臨床功能評定療效，結果“U”法優良率不及NT—PC及AO法;AO法與 NT—PC無顯著差異。提出對橫骨折，AO法是可靠選擇;粉碎性骨折，NT—PC系較好選擇。鄭季南[18]等，測試幾種不同方式張力帶鋼絲內固定強度，結果，胥氏張力帶鋼絲和“8”字張力帶鋼絲效果較好，AO張力帶次之，三者均能承受294N以上牽引力，Magnusson鋼絲不能承受294N以上牽張力，固定欠牢固。認為治療髕骨骨折優選胥氏張力帶鋼絲或“8”字張力帶鋼絲固定。應用中空螺絲釘與張力帶相結合治療髕骨骨折的方法[15]，與單獨螺絲釘、單獨張力帶比較結果顯示：中空螺絲釘加張力帶固定強度**，在屈膝45°時，達732N力，單獨螺絲釘固定在554N力時出現骨折位移 (P<0.05)，而單獨張力帶固定在395n力時失敗(p<0.05)。<><!--0.05)，而單獨張力帶固定在395n力時失敗(p