編者按：俗話說“魔高一尺，道高一丈”，隨著冠心病發(fā)病率增加，多種檢查手段也在不斷脫穎而出。“我需要做哪項(xiàng)檢查”，“這個(gè)結(jié)果是什么意思……患者存在各種各樣的問題。為此，我們特邀心內(nèi)科專家為讀者詳細(xì)解讀冠心病的各項(xiàng)檢查手段。

　　住在五樓的王大爺退休后一直堅(jiān)持徒步上樓，可是最近兩天，他剛走到四樓就感覺胸口發(fā)悶，喘不上氣來，休息兩三分鐘才能好轉(zhuǎn)。在家里人的陪伴下，王大爺去醫(yī)院進(jìn)行檢查。

　　專家點(diǎn)評(píng)：患者年齡超過60歲、吸煙多年、體形偏胖、而且有5年的高血壓病史，這些都是冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，它是由于心臟的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，造成動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而引起的心臟病。

　　對(duì)懷疑冠心病的患者，首先要建立一個(gè)“就診檔案”，詳細(xì)記錄病史、癥狀、生命體征，接下來需要進(jìn)行一些必要的檢查，如血脂、血糖(空腹和餐后2小時(shí))以及心肌損傷的標(biāo)志物(即心肌酶)等，一方面可以明確患者是否存在高血壓、血脂異常、糖尿病(專題訪談咨詢)等冠心病的危險(xiǎn)因素，另一方面可以為今后疾病發(fā)展留個(gè)對(duì)照。此外，心電圖、超聲心動(dòng)圖、同位素心肌掃描有助于了解心肌缺血或壞死的部位、程度及范圍，血管造影、血管超聲有助于了解血管病變的部位和程度。

　　在眾多的檢查方法中，心電圖是診斷冠心病最簡單、最常用的方法。當(dāng)心肌缺血時(shí)，心臟的電活動(dòng)會(huì)發(fā)生特異性變化，通過心電圖儀描記這種電生理變化，可以幫助診斷冠心病。心電圖既包括安靜狀態(tài)下描記的心電圖、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖、做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)的心電圖，還有24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

　　靜息心電圖：發(fā)作時(shí)才有用

　　在安靜狀態(tài)下描記的心電圖，又叫靜息心電圖，是診斷冠心病時(shí)最常用的檢查，這種方法簡便、無痛苦，但缺點(diǎn)是敏感性不高，也就是說，如果沒有心絞痛發(fā)作，一半的冠心病患者心電圖表現(xiàn)正常。如果在心絞痛發(fā)作時(shí)檢查心電圖，一般90%以上可以出現(xiàn)心肌缺血的改變，待心絞痛緩解后心電圖又會(huì)逐漸恢復(fù)正常。這就是心電圖檢查的不足之處———由于檢查時(shí)間較短，很難捕捉到心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn)。

　　動(dòng)態(tài)心電圖：連續(xù)觀察一兩天

　　普通心電圖只能記錄安靜狀態(tài)下短時(shí)間內(nèi)的心電變化，對(duì)發(fā)作性或一過性心肌缺血的診斷比較困難，但如果連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖變化，又稱Holter，就能及時(shí)捕捉到心電生理異常的表現(xiàn)。

　　Holter可連續(xù)記錄患者24—48小時(shí)內(nèi)，甚至更長時(shí)間的全部心電圖，無論是心肌缺血還是心律失常，無論是持續(xù)性還是陣發(fā)性發(fā)作，都可以通過這種檢查被發(fā)現(xiàn)。而且，還可以將心電圖出現(xiàn)改變的時(shí)間，與患者當(dāng)時(shí)的活動(dòng)及癥狀相對(duì)照。例如，動(dòng)態(tài)心電圖可以記錄患者在各種狀態(tài)下的心電圖變化，如進(jìn)餐、上樓、休息、跑步等，便于分析患者的心臟儲(chǔ)備功能和各種狀態(tài)下的反應(yīng)性;還可通過心電圖與癥狀結(jié)合分析，鑒別患者不舒服的原因。不過，Holter的缺點(diǎn)是，不能給缺血心肌進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

　　負(fù)荷試驗(yàn)：人為誘發(fā)心臟缺血

　　除了正在住院的病人，絕大多數(shù)冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)，都很難及時(shí)趕到醫(yī)院，接受心電圖檢查。所以，可以在做好搶救準(zhǔn)備的情況下，通過服用某些藥物、增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，誘發(fā)患者的心臟發(fā)生缺血，同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，觀察心臟的“表現(xiàn)”，這叫做“心臟負(fù)荷試驗(yàn)”。其中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床最常用的心臟負(fù)荷試驗(yàn)，它的原理是，讓患者進(jìn)行體力活動(dòng)，加快心率，增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血。適用于臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態(tài)下心電圖正常的患者。以平板試驗(yàn)為例，患者在帶有能自動(dòng)調(diào)節(jié)坡度和轉(zhuǎn)速的轉(zhuǎn)動(dòng)平板(類似于鍛煉身體用的跑步機(jī))上跑步，醫(yī)生持續(xù)觀察患者的心電圖改變。每當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，均記錄心電圖的變化，同步測量血壓。

　　**負(fù)荷試驗(yàn)是通過各種方法誘發(fā)心肌缺血，這對(duì)病情較重的患者很危險(xiǎn)，因此，為了安全起見，屬于以下情況的患者不適合做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1.不穩(wěn)定心絞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.嚴(yán)重心律失常;4.心功能不全;5.血壓高于180/110毫米汞柱。在文章開頭提到的王大爺，很可能是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，所以不能做負(fù)荷試驗(yàn)，需要經(jīng)過積極治療，待心絞痛癥狀緩解后才能做這項(xiàng)檢查。

　　彩超：看清心臟結(jié)構(gòu)

　　由于無痛苦、方便、可靠、重復(fù)性好，超聲心動(dòng)圖在心血管疾病診斷方面，僅次于心電圖而被廣泛應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢查能清楚地顯示心臟結(jié)構(gòu)，如心壁厚薄、心腔大小、心臟瓣膜啟閉等情況，還可以顯示心壁的運(yùn)動(dòng)情況，如運(yùn)動(dòng)幅度、協(xié)調(diào)性，還能較準(zhǔn)確地測定患者的心功能，對(duì)冠心病的診斷和鑒別診斷提供很大幫助。心絞痛患者的超聲心動(dòng)圖改變主要表現(xiàn)為心腔大小變化，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低、不協(xié)調(diào)等，它還能顯示心腔內(nèi)出現(xiàn)不同方向的血流。

　　除了超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈血管超聲也越來越多地被用于冠心病的診斷。如果說“眼睛是心靈的窗戶”，那么，頸動(dòng)脈就是全身動(dòng)脈的窗口，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著密切聯(lián)系，用超聲觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，可以判斷全身動(dòng)脈硬化的趨勢。因此，可以通過超聲檢測頸動(dòng)脈病變，來幫助篩選冠心病的高危人群。

　　CT：看不到鈣化斑可排除冠心病

　　放射性核素心肌斷層顯像(ECT)檢查，不同于普通CT，在檢查前，首先從胳膊上的血管將核素(一種放射性物質(zhì))注入患者體內(nèi)，核素沿血流到達(dá)心臟，被心肌細(xì)胞攝取后，就使心肌細(xì)胞帶上了放射性。ECT機(jī)能捕捉到這種放射線，通過分層掃描，形成心臟核素分布的圖像。ECT在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用很廣，它不僅能顯示心臟的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，還可以準(zhǔn)確測定心功能。心絞痛患者做ECT的主要目的有：1.明確冠心病診斷;2.了解心肌缺血的部位和范圍;3.判斷患者的心功能。

　　此外，近年影像學(xué)檢查設(shè)備發(fā)展迅速，從多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT)到雙源計(jì)算機(jī)斷層顯像(DSCT)，已經(jīng)可以清楚地看到冠狀動(dòng)脈的血管，通過檢測冠狀動(dòng)脈的鈣化情況,預(yù)測冠狀動(dòng)脈是否存在狹窄，以及狹窄的程度和部位。如果沒有鈣化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭橋術(shù)后，可以把接受治療的血管顯示清楚，了解冠狀動(dòng)脈在治療后的情況。

　　血管造影：冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

　　冠狀動(dòng)脈造影，是在X線透視的引導(dǎo)下，將一根很細(xì)的塑料導(dǎo)管，從大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，插入到和心臟交界的主動(dòng)脈根部，注射造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，來了解冠狀動(dòng)脈的走行及管腔的大小。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病最直接、最可靠、最特異的方法，它可以清楚顯示冠狀動(dòng)脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍以及病變處血管的血流情況等，據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步的治療措施。不過，該檢查方法屬于手術(shù)，存在創(chuàng)傷及一定的風(fēng)險(xiǎn)，要嚴(yán)格掌握指征。

　　冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：1.接受內(nèi)科治療后，心絞痛仍較重的患者，用來明確動(dòng)脈病變的情況，進(jìn)而考慮支架手術(shù)或搭橋手術(shù);2.胸痛似心絞痛，但不能確診者;3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或惡性心律失常者，行急診冠脈造影和支架植入手術(shù)來挽救生命。

　　此外，還可以把超聲的探頭放在導(dǎo)管上，進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)，以及狹窄程度。

　　心肌酶：發(fā)現(xiàn)早期心梗

　　血清中的肌紅蛋白常在心肌梗死2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，對(duì)診斷心肌梗死敏感性較高，對(duì)就診及時(shí)、高度懷疑心肌梗死患者的診斷有幫助。肌鈣蛋白常在起病后3—4小時(shí)升高，24—48小時(shí)到達(dá)高峰，在血中持續(xù)1—2周，是診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)。肌酸激酶的同功酶CK—MB，常在起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16—24小時(shí)達(dá)高峰，3—4天恢復(fù)正常，也能較為準(zhǔn)確地反映梗死的范圍及血管再通情況，對(duì)診斷早期心肌梗死有重要價(jià)值。

　　以往使用較多的心肌酶指標(biāo)，如肌酸激酶CK、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、乳酸脫氫酶LDH，特異性、敏感性遠(yuǎn)不如上述三個(gè)指標(biāo)，不過，其動(dòng)態(tài)變化對(duì)就診較晚的患者有一定的幫助。

　　給王大爺?shù)慕ㄗh

　　王大爺存在多種冠心病的危險(xiǎn)因素，新近表現(xiàn)出勞累性心絞痛的癥狀，基本可以做出冠心病的診斷。就診時(shí)應(yīng)先測血壓，做血脂和血糖等化驗(yàn)。然后，做心電圖和Holter，監(jiān)測他發(fā)生心肌缺血的規(guī)律，以及是否伴有心律失常等。再做超聲心動(dòng)圖，了解他的心臟結(jié)構(gòu)，是否因高血壓等原因有所變化。但要確診冠心病，王大爺還需做冠狀動(dòng)脈造影。

　　造影不但能為診斷冠心病提供客觀的依據(jù)，還能指導(dǎo)下一步的治療方案。如果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，那他的病情隨時(shí)可能發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，甚至心肌梗死，就需要考慮做支架或搭橋治療。如果狹窄并不嚴(yán)重，可先采用藥物治療，但也不可大意，需隨時(shí)監(jiān)測病情變化。