借助皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為成活基礎(chǔ)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，血供可靠而不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，有重建感覺功能的條件。四肢的皮神經(jīng)相當(dāng)豐富且解剖恒定表淺，皮瓣的選擇靈活性大，切取簡便。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣代表了皮瓣神經(jīng)化、多源化、操作簡單化和減少供區(qū)損害的這一發(fā)展方向。自 年Bertelli首次報(bào)道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖研究，年Bertelli和Masquelet報(bào)道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用以來，其研究發(fā)展較快，本文就此綜述如下：

　　1 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植的解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　進(jìn)入皮神經(jīng)干的供血渠道順序，依次為節(jié)段血管、營養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)，由一條動(dòng)脈和兩條伴行靜脈組成。節(jié)段血管來源于四肢和名血管的肌腱隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。Bertelli研究發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)淺支有3支節(jié)段血管，分別來源于橈動(dòng)脈及其伴行靜脈在腕部的分支，、鼻煙窩處的分支及拇指橈側(cè)指動(dòng)脈的分支，三者之間相互吻合。芮永軍等研究發(fā)現(xiàn)上肢主要皮神經(jīng)有3-7支節(jié)段血管。鐘世鎮(zhèn)等研究發(fā)現(xiàn)下肢主要皮神經(jīng)有3-6支節(jié)段血管，通?？拷ど窠?jīng)近側(cè)根部的第一節(jié)段動(dòng)脈外徑最粗，變動(dòng)范圍0.8-1.7mm，是有可能進(jìn)行吻合血管游離移植術(shù)的解剖學(xué)依據(jù)。節(jié)段血管發(fā)出多支營養(yǎng)血管供應(yīng)皮神經(jīng)之外，尚發(fā)出分支至皮神經(jīng)臨近皮膚血管網(wǎng)，并與臨近的皮膚血管間有豐富的吻合交通聯(lián)系，這種側(cè)支吻合形式，就是皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠成活的形態(tài)結(jié)構(gòu)依據(jù)。

　　營養(yǎng)血管由節(jié)段血管發(fā)出，到達(dá)神經(jīng)后以升支、降支或升、降(T字型)形式，攀附于神經(jīng)外膜，神經(jīng)營養(yǎng)血管與臨近的皮膚血管網(wǎng)之間，也有吻合交通聯(lián)系，使皮神經(jīng)干與臨近皮瓣血供，有豐富的交通聯(lián)系渠道。

　　外膜血管縱貫皮神經(jīng)干全長，有諸多營養(yǎng)血管的升支、降支組成的“鏈狀”吻合，是保證皮神經(jīng)干有較大側(cè)副循環(huán)潛力的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

　　神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)是由小動(dòng)脈和毛細(xì)血管組成的血管網(wǎng)，分布在神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜，沿神經(jīng)纖維走向縱行，血管網(wǎng)分布稠密，側(cè)副循環(huán)代償能力很強(qiáng)。

　　由上可看出，皮瓣血供最主要的來源是皮神經(jīng)節(jié)段血管，由節(jié)段血管鏈狀吻合構(gòu)成的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和由外膜血管吻合構(gòu)成的皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，是保證遠(yuǎn)距離供血的主要渠道，這兩個(gè)縱行的血管網(wǎng)都有無數(shù)側(cè)支與臨近皮下結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)相溝通，這就是沿皮神經(jīng)干兩旁有較大面積皮瓣能成活的血供形態(tài)學(xué)依據(jù)。以皮神經(jīng)節(jié)段血管穿出深筋膜的最近點(diǎn)與最遠(yuǎn)點(diǎn)作為皮瓣順行蒂、逆行蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以皮神經(jīng)的體表投影作為皮瓣軸心線，設(shè)計(jì)成以各皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的島狀皮瓣。若選擇進(jìn)行吻合血管的游離皮瓣移植，應(yīng)優(yōu)先選擇外徑較為粗大的第一節(jié)段動(dòng)脈為吻接血管的對象。在設(shè)計(jì)帶感覺功能皮瓣時(shí)，帶蒂順行移位能完整地保留皮神經(jīng)干、感覺功能完全可以保留。但在帶蒂逆行移位術(shù)式和吻合血管游離移植術(shù)式中，必須注意將切斷的皮神經(jīng)干與受區(qū)的相應(yīng)皮神經(jīng)縫接。

　　2 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用

　　2.1 橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：Bertelli(年)以橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹軟組織缺損伴骨外漏患者5例，皮瓣全部成活，兩點(diǎn)分辨覺6-10mm，指出橈神經(jīng)淺支應(yīng)向近端多游離3-4cm后切斷，將多游離的神經(jīng)返折與受區(qū)的拇指指神經(jīng)吻合，是恢復(fù)皮瓣良好感覺的關(guān)鍵。顧(年)應(yīng)用該皮瓣修復(fù)腕部熱壓傷后皮膚壞死缺損伴深部組織外漏感染患者一例，設(shè)計(jì)時(shí)將頭靜脈包含在蒂內(nèi)，頭靜脈與橈神經(jīng)淺支距離一般不超過1cm，蒂寬約2cm即可，認(rèn)為包含頭靜脈的橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣，是目前前臂皮瓣中解剖最恒定，操作最簡便的皮瓣，并由于包含了頭靜脈，動(dòng)脈血供與靜脈回流的比例合適，是逆行皮瓣中危象最少的皮瓣。

　　2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣：Masquelet(年)報(bào)道應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)膝部皮膚軟組織缺損伴骨外露患者4例，最大面積 12cm×7cm,瓣全部成活且感覺恢復(fù)良好。裴斌年以來應(yīng)用腓腸神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損取得良好療效，皮膚質(zhì)地接近正常。

　　2.3 前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣：Bertelli(年)報(bào)道應(yīng)用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)肘部及臂部的軟組織缺損，認(rèn)為近端以橈動(dòng)脈近端的肌皮支為蒂，遠(yuǎn)端達(dá)前臂中、下1/3處，面積為22cm×4cm;近端以肱動(dòng)脈末端的肌皮穿支為蒂，遠(yuǎn)端達(dá)橈動(dòng)脈莖突返支或掌淺支皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)平面，面積可達(dá)22cm×4cm。柴報(bào)道應(yīng)用前臂內(nèi)側(cè)，外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，將皮瓣淺靜脈與受區(qū)皮下靜脈吻合，結(jié)果使皮瓣的靜脈回流明顯改善，降低了皮瓣靜脈回流障礙發(fā)生率。

　　2.4 尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：Morimasa(年)報(bào)道用尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)指端及指部皮膚軟組織缺損患者11例，皮瓣神經(jīng)斷端與受區(qū)指神經(jīng)吻合后，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺達(dá)4.5-8mm。宋建良(年、年)體會(huì)該皮瓣長寬比例可達(dá)4.8：1，蒂最長可達(dá) 5-6cm,能修復(fù)指端、指腹、手掌等創(chuàng)面。

　　2.5 腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：張世民(年)采用腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損，伴有骨、肌腱外露，潰瘍創(chuàng)面長期不愈患者3 例，均完全成活，皮瓣最大面積14cm×4cm.劉波遠(yuǎn)采用外側(cè)腓淺神經(jīng)伴行血管蒂逆行筋膜皮瓣修復(fù)足底軟組織缺損，術(shù)后3-18個(gè)月隨訪，足底功能接近正常。

　　2.6 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：王和駒(年)報(bào)道了應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，對15例踝周及跟底皮膚缺損病例轉(zhuǎn)位修復(fù)，皮膚最大面積 15cm×9cm,15例皮瓣全部成活。認(rèn)為應(yīng)將小隱靜脈包括在蒂內(nèi)，并在神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)保留約2cm寬的筋膜組織。顧(年)認(rèn)為該皮瓣在長15cm以內(nèi)是安全的，術(shù)后足跟外側(cè)小范圍感覺障礙數(shù)月后可恢復(fù)。許揚(yáng)濱(年)指出對于血管蒂長于15cm的皮瓣血供可能嫌不足，使得這種皮瓣修復(fù)范圍不能超過足中部。陳瑞光采用腓腸神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管為蒂的小腿后側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟及足背皮膚軟組織缺損同樣取得良好效果。

　　3. 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植的主要優(yōu)缺點(diǎn)

　　3.1 優(yōu)點(diǎn)：(1)有別于傳統(tǒng)皮瓣，不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，不影響肢體血供：與筋膜皮瓣相比，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣含有類似于軸型血管的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，比筋膜皮瓣血運(yùn)更豐富，皮瓣長、寬比例的限制較筋膜皮瓣小。(2)皮神經(jīng)解剖恒定、表淺，手術(shù)簡單省時(shí)。(3)順行島狀皮瓣本身具有良好的感覺功能，逆行島狀皮瓣可將皮神經(jīng)斷端與受區(qū)感覺神經(jīng)做端端或端側(cè)吻合，恢復(fù)感覺功能。(4)在遠(yuǎn)、近側(cè)有多個(gè)可供選擇的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂，有時(shí)在中間區(qū)也可尋到，故可靈活的設(shè)計(jì)皮瓣。(5)視受區(qū)需要，可同時(shí)切取深層組織(肌肉、肌腱等)，制成復(fù)合組織皮瓣移植。

　　3.2 缺點(diǎn)：(1)供區(qū)遺留疤痕，影響美觀。(2)供區(qū)因皮神經(jīng)切取而致感覺缺乏或形成痛性神經(jīng)瘤。

　　4 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植的展望

　　目前此類皮瓣作為游離皮瓣移植在國內(nèi)外尚未見有臨床應(yīng)用的報(bào)道。鐘世鎮(zhèn)解剖研究40例成人小腿皮神經(jīng)發(fā)現(xiàn)：隱神經(jīng)第一節(jié)段動(dòng)脈平均外徑1.7mm、腓淺神經(jīng)1.0mm、腓腸神經(jīng)0.8mm。黃群武解剖32例成人前臂外側(cè)皮神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)第一節(jié)段動(dòng)脈平均外徑達(dá)1.9mm。鐘漢柱在進(jìn)行一例吻合血管移植腓淺神經(jīng)修復(fù)正中手術(shù)中，只保留了腓淺神經(jīng)的第一節(jié)段動(dòng)脈，游離腓淺神經(jīng)長達(dá)2 5cm，在術(shù)中仍能看到皮神經(jīng)干遠(yuǎn)端有健康的滴血。此結(jié)果表明用第一節(jié)段動(dòng)脈進(jìn)行吻合血管的游離皮瓣移植，臨床應(yīng)用是可行的。

　　近十年來，該類皮瓣命名尚不統(tǒng)一，主要有：皮神經(jīng)島狀皮瓣、皮神經(jīng)伴行血管島狀皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及與其相關(guān)的島狀筋膜皮瓣。各家對皮瓣的直接血供來源爭議頗多。臨床上，尚需進(jìn)一步深入研究該類皮瓣的蒂長寬比與皮瓣成活的關(guān)系。

　　總之，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為島狀皮瓣移植，無論是順行或是逆行，臨床應(yīng)用均取得了滿意效果，與其他類型島狀皮瓣相比，具有明顯的優(yōu)勢，是一種易推廣，有前途的皮瓣。這一20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新型皮瓣，將促進(jìn)整形外科、修復(fù)和重建外科的更進(jìn)一步發(fā)展。