損傷的神經通常需要切除或再切除

　　腓腸神經 當跟骨和第5跖骨基底骨折時會出現腓腸神經創傷性的神經瘤及嚴重的擠壓傷，當手術處理這些骨折時會出現醫源性損傷(圖1)。當跟腱手術(特別是腓腸神經沿跟腱外側緣走行的小分支)、腓腸肌萎縮、腓骨肌腱手術、踝關節外側韌帶重建時，會有腓腸神經的損傷。

　　腓腸神經損傷通常的治療方法是切除此神經。其感覺缺失比較輕微，隨著時間推移能夠恢復。當踝關節外側韌帶手術、跟腱手術、或第5跖骨基底骨折術后疼痛時，神經損傷通常會漏診;但是，詳細的病史應該能夠提示神經有損傷。腓腸神經主干位于跟腱外側緣與外踝后緣的正中間(其分支會沿跟腱外側緣走行)，近端伴隨小隱靜脈走向小腿后側中線，終止于腓腸肌腱膜中線，后者稱為“Kaplan白線“。腓腸神經損傷導致的疼痛可以單純的切斷神經近端止痛，除非極少數患者有異常的副神經支，另一個單純切除神經失敗的原因是神經切除部位靠近近端不足。

　　隱神經 隱神經在足踝部伴隨大隱靜脈走行，骨科醫生通常不重視這根非重要神經的損傷。它一般會在冠脈搭橋手術切取靜脈時損傷;患者術后表現為踝關節前內側疼痛，內踝前緣和脛骨嵴之間的無力。脛骨遠端骨折及其治療過程中、開放性骨折因皮膚擠壓傷需要植皮時、切取大隱靜脈用作靜脈瓣膜環包術時，隱神經也有可能會損傷(圖2)。單純切除是有效的，如失敗時，通常是由于解剖性瘢痕卡壓、神經未能找到。此時補救辦法是找到大隱靜脈或是其更近端的起始部位，切斷其伴行的隱神經。

　　腓淺神經 腓淺神經通常在踝關節外側韌帶手術及踝關節鏡檢查時出現醫源性損傷，因為手術會損傷到腓淺神經踝關節前外側支的分支近端和支配踝關節及韌帶聯合的前外側分支。在踝關節，腓淺神經分為足內側和中間皮神經;腓腸神經延續為足外側皮神經，分為背側支和跖側支。內側皮神經斜行跨過足背表層，通過第1跖跗關節，沿第1跖骨及跖趾關節背內側前行，終止于拇趾的內側皮膚。因此，此神經在拇囊手術時極易損傷。

　　如果足內側皮神經單純損傷，只需要在第1跖跗關節近端切斷。當中間皮神經損傷時，單純切除一般是足夠的。但是，當這些手術導致的神經瘤出現疼痛時且保守治療無效時，需要在更近端切除。在腿中、遠1/3交界部位，在脛骨嵴和腓骨前緣之間，腓淺神經自肌筋膜下前外側穿出。在關節鏡外側入口，特別是在足背擠壓傷后易致神經損傷，在此神經穿出點定位并切斷，使近端回縮到筋膜下，這樣通常完全可以緩解癥狀。

　　腓深神經 腓深神經伴隨足背動脈走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它遠端伴行足背動脈，隨第1跖背動脈走行并支配第1趾蹼間隙。當進行關節囊重建手術時，此神經會在第1趾蹼間隙損傷。神經遠端切除通常是不夠的，在拇短伸肌腱下切除通常會更好。

　　損傷神經通常需要神經移位和/或重建通道

　　跖骨骨折和截骨手術、錘狀趾手術、籽骨骨折和切除時趾總神經和趾神經(拇趾神經)可能會損傷。Morton 神經瘤的治療，趾總神經和趾神經分支近端在跖間橫韌帶遠端部位的牽拉刺激也可以產生癥狀。

　　除了切除拇趾內側神經效果不好外，單純切除神經效果是肯定的。Morton神經瘤手術切口在第2或3趾蹼間隙的背側縱行切口，切口起自神經結合處(commissure)的近端至跖骨頭水平。跖骨頭被拉鉤分開，切斷跖間橫韌帶，注意不要損傷內在肌腱。將神經與血管分離，牽拉后，神經就會分離。對于復發的Morton神經瘤，重復的背側入路是困難的，而且效果經常不好。跖骨頭之間的跖側切口，向近端延伸，能輕易的顯露趾總神經的近端，神經瘤就在足底筋膜下。在(屈趾)肌腱水平深層次的探查，通常探查不到神經，因為神經位置更表淺。

　　拇趾神經用類似的方式顯露，像對待復發的跖間神經瘤(或失敗的Morton神經瘤)一樣處理。低位內側縱行切口會顯露位于拇展肌跖側的拇趾內側神經，第1趾蹼間隙的沿皮紋方向的跖側入路，會再次顯露位于腓側籽骨跖側的拇趾外側神經。

　　神經移位 切除神經瘤后，趾總神經會重新被置于相對不會受到直接壓力或臨近組織沒有活動的區域。此處附近沒有大塊、相對固定的肌肉去放置神經，移植入骨頭并不可靠，硅神經帽也不可靠。因此，我把神經置入跖骨間隙，正好位于足背側和跖側之間的區域。我用止血鉗鈍性在跖骨之間做成一個跖側通向背側的通道，為神經做成一個自然的平面，使之在跨過或進入肌腱或肌肉周圍時不會彎曲。用止血鉗末端將足背皮膚頂起，在足背對應部位做一個足夠長的切口以暴露背側結構。張開第1把止血鉗，用另外一把相同的止血鉗，夾住第1把止血鉗，順著同樣的弧度，從背側推向跖側，從跖側切口穿出。4-0 可吸收縫線系住神經斷端，用止血鉗夾住小的圓針，將線穿入針眼。當從跖側找到神經通路時，將止血鉗，針、線和神經拉向背側。為了避免意外系住移動的肌腱或表淺的感覺神經，可將縫線縫到表淺的肌筋膜上，不要將神經拉到這個水平，不要給神經任何張力，因此將神經置于新的“安靜”的位置。足底外側神經以同樣方式重置于第1趾蹼間隙，足底內側神經也可用同樣的方式定位。

　　靜脈通路 當神經移位不成功或神經切斷部位已經到達分叉點，近端束間層次解剖不夠充分，分離未達到足夠長度，如果不想犧牲臨近的神經，那么接下來就需要依靠靜脈通道。(因為組織層次間相互連接，廣泛的分離組織會導致過度敏感、神經痛)。這個步驟在神經瘤切除之后，和神經移植通路一起應用，去引導神經終止于原先隱藏神經末梢的區域，預期神經瘤再發是不存在或受到限制。雖然本技術是成功的，但它需要自體神經;有在新的位置生成痛性神經瘤的可能，對于已有神經疼痛特別是在同一側肢體的患者，是產生一般性神經過敏的誘因。

　　為此目的，自體靜脈作為神經的替代品作用良好。作用有二：(1)神經瘤末端被包上，避免接觸其它滑動的結構;(2)由于沒有神經營養作用，神經再生在靜脈內不足1厘米，繼而往往停止再生，而不是形成神經瘤。在重新連接遠端神經斷端，甚至是移植時，由于明顯缺乏親神經現象，我稱之為“神經移植沒有出路”，在這種挽救性手術情況下更加明顯。我一般切取6-7cm長的大隱靜脈或它的一個分支，這取決于所涉及的神經的大小，用止血鉗標記靜脈近端以明確血流方向。靜脈分支需結扎或燒灼。機械性的擴張靜脈，局部用麻藥血管充盈，在靜脈近端或血管鉗標記端放置縫線引導器，由靜脈遠端穿出。一根尼龍線穿過神經末端，并穿過引導器針孔;引導器退出靜脈，牽拉尼龍線及神經進入靜脈。神經以這樣的方向拉入靜脈后，即使它再生，也不會受到瓣膜的阻礙。

　　靜脈覆蓋神經大約1厘米，在放大鏡下，靜脈管腔邊緣與神經外膜用8-0尼龍線間斷縫合，接著剪掉尼龍線縫針。可吸收縫線連接到靜脈末端，它會被牽到更深一些的位置，在上述的跖骨間隙嘗試進行神經移位。

　　混合神經需要用阻隔材料進行神經松解：脛后神經及其分支(跗骨管)

　　脛后神經，足底內、外側神經及其分支，如足底外側神經的第1分支到小趾展肌，脛后神經主干發出的跟骨支，這些神經在后足及踝關節外傷、踝關節后內側及足底進行手術時容易受到損傷，易出現像神經鞘瘤這樣的腫瘤，可出現跗管綜合征。除跟骨支外，其它神經是感覺和運動混合神經，支配足內在肌和足底的感覺。解剖知識的缺乏和潛在的卡壓點探及不清會導致減壓或神經松解失敗。典型的跗管綜合征是繼發于腓骨肌上支持帶后側或屈肌支持帶內后側的占位性病變。這種情況相對來說少見的，但與慢性跖筋膜炎或脛后肌腱功能不全相關聯的牽拉性的神經炎更常見。在這種情況下，拇展肌深筋膜遠端越向前延伸，跖筋膜內側邊緣越靠內側，足底方肌的淺筋膜越是疾病起因，需要松解(圖3)。

　　當評價此部位失敗的手術時，如果松解看上去比較徹底，首先要從皮膚切口說起。手術時，同樣的情況下，要考慮松解是否不夠充分，是否有明顯的外部瘢痕卡壓神經，或內部神經由于神經瘤或神經纖維化而受損。如果松解不充分，要通過徹底松解屈肌支持帶、整個拇展肌、整個跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神經及其分支。還需要松解足底外側神經下的足底方肌筋膜。通過結扎脛后動脈和靜脈交叉的動脈和靜脈分支，脛后神經、足底內、外側神經、跟骨支和小趾展肌分支可以用顯微鏡充分和輕松的看到。如果存在跟骨支的神經瘤，我用靜脈導管引導它走向深部的跟骨后的空間。如果在神經周圍有明顯的外在瘢痕或微小的內在神經損傷，我會加用一個靜脈套。如果重要的內在神經損傷或靜脈套失敗，我推薦應用周圍神經或脊神經刺激器。

　　靜脈套 用自體和異體靜脈移植補救成功的報告前景樂觀。戊二醛保存的臍靜脈已被用作異體移植物。它的優點是容易獲得，不需要供體，無供區并發癥。然而，臍靜脈是大而厚的組織，不適宜于小的神經，同時一些患者對其有副反應。自體移植的大隱靜脈能輕易的得到，更加輕薄，容易操作，適合大或小的神經，不會被排異。但是，其數量有限，切取及處理大隱靜脈需要額外的操作時間，使之將來不能為冠脈搭橋手術供應血管，至少一條腿不能供應。

　　為了套住神經，如脛后神經主干，需要的靜脈的長度是要被包裹神經長度的3倍。靜脈分支需要比例大于1比1。切除靜脈時要從內踝前方，向近端延伸至小腿長度的1/2到3/4之間。我從不延長至膝關節。結扎分支，結扎靜脈并用局麻藥擴血管。接著縱向切開靜脈。靜脈內側面面對神經，就像理發時的條紋一樣用靜脈包裹神經。靜脈的近端和遠端固定于軟組織上以避免在靜脈套末端受壓。用7-0縫線間斷縫合連接靜脈套。靜脈套呈良好的波狀外形，神經不會包裹的太緊，同時此套是不防水的。跟骨支在靜脈套中允許穿出。

　　典型的情況是，靜脈套起始于脛后神經，沿向足底外側神經延伸直到未受傷的神經為止。如果需要的話，足底內側神經可用一段單獨的靜脈包裹直到拇展肌下。軟輔料包扎，非負重一個月，鼓勵活動足和踝關節以促進神經和靜脈在軟組織間滑動。這樣在靜脈和周圍軟組織間及在神經和靜脈間形成一個滑動的平面。患者接下來可以穿支持足縱弓的支具負重，但支具在神經通路的后內側下方部位要有神經減壓的設計。

　　植入式神經刺激器 我已經用過植入式神經刺激器的方法治療內部損傷的痛性神經，但此時我不再像曾經那樣熱心于用這個方法。在受損區域近端顯露正常神經。包含電極的硅膠板放置于神經上或下，通過硅膠包裹的線連接于植入式刺激器。對于脛后神經來說，刺激器通常放置于大腿內側，刺激器壽命一般是5年以內。定期更換刺激器很容易。相比之下，可以用一個接收器替代刺激器，接收器被外部電池激活，而不是全部植入體內。植入的裝置可以被設定程序去調節刺激信號及循環控制開關。患者可以通過外部裝置開關刺激器和調節刺激強度。

　　因為電極板常常會動(如，抬高、滾動、偏移)，所以將其固定到神經外膜很重要。這些裝置的問題包括(1)電極板沒有接觸而移動，(2)電極板下瘢痕(3)外部原因引起的電涌(如商店或檢查站的電子掃描器)(4)連接處漏電(5)發生器電力過早用盡。脊髓刺激器在一定程度上對緩解慢性疼痛更有效，提供更廣泛的肢體覆蓋和更少的上述問題。

　　并發癥控制

　　下肢遠端或近端的再生神經常常是感覺遲鈍的。結果，外科醫生通常慎重的應用選擇切除和改道技術，只修復重要的神經。 在大多數情況下，我修復脛后神經和足底內、外側神經。應用肌腱移位(屈肌到伸肌)可以改善內在肌功能的丟失，但是跖側感覺的大面積的丟失將是重要的損失。如果最初修復這樣的神經不成功，我會用單根或多根移植材料進行再次修復。我一般應用顯微鏡操作，取對側肢體的腓腸神經作為移植物，以避免增加患肢的感覺缺失。備選方案包括神經皮瓣重建足跖側，以至少提供保護性的感覺。如果無法做到這一點，就需要訓練患者，比如周圍神經病變患者，用"眼-皮膚" 感覺，頻繁觀察足底，并應用保護性鞋墊。當足跖側神經形成神經瘤破壞了神經的某個部分，我也移植神經修補缺損。一些遲發的癥狀，我通過對其功能缺失和疼痛進行評價采取較好的治療方法，通常會是使用部分神經移植治療全部或部分神經病變。