一、背景

　　腫瘤治療的今天是綜合治療的時代，當然需要循證醫學的證據，但每種治療方式都不是全能的，存在利弊，有其特有的適應癥，包括手術、放療、化療及靶向治療等，中醫藥也不例外。根據年我國衛生事業發展統計公報，惡性腫瘤高居城鄉居民死因第一位，城市和農村的惡性腫瘤死亡專率分別達到116.97/10萬和156.73/10萬[1]，不論在城市和鄉村，惡性腫瘤成為威脅人民生命健康的最致命危害之一。在我國中醫藥具有數千年的歷史，在群眾中的影響深遠，有調查顯示，城市老年居民中有2/3正在使用或者使用過中醫[2]，而在臨床觀察中，中醫藥在惡性腫瘤患者的治療中使用亦相當廣泛，大部分患者都會通過不同途徑求助于中醫藥治療。現行的中醫腫瘤治療機構主要可分為以下三類：1)各級中醫綜合性醫院的腫瘤專科，擁有門診和病房系統，觀察和治療病人較全面，該類腫瘤專科大多同時運用傳統醫學手段和現代醫學方法，治療規范性較好，中西醫結合運用相對合理;2)各類中醫門診部，該類治療機構選擇病人偏倚明顯，觀察病例相對片面，多以中醫藥為主要治療方式，現代腫瘤醫學知識運用少，中醫治療特色相對鮮明;3)各種個體醫療機構，該類醫療機構存在諸多問題，治療受到經濟利益影響較大。由于沒有任何證據顯示單一依靠中醫治療可以治愈惡性腫瘤，中醫在目前惡性腫瘤綜合治療中處于輔助地位，提高放化療的敏感性，減少化療藥物對人體的毒性作用，改善患者生活質量，延長生存期[3]。

　　二、中醫治療受益人群的問題

　　在臨床實踐中中醫藥治療惡性腫瘤確具有一定效果，然而中醫藥廣泛應用不可避免的引出一個問題：是否所有腫瘤患者都能從中醫治療中受益?筆者認為當前所有的腫瘤患者都接受的中醫治療并非完全合適，理由如下：1)目前欠缺中醫治療受益人群篩選方面的研究，臨床辨證論治的模式亦有需改進之處，尤其是目前患者中醫證型演變規律不甚清楚，給治療的準確性帶來一定的影響。2)目前無論是綜合性中醫院還是中醫門診部，絕大多數未建立完善的患者隨訪機制，導致無法了解接受治療人群的準確有效率，往往是治療效果差的患者自然流失，而治療效果好的患者繼續治療，形成明顯的病人選擇偏倚，從而令醫師對中醫治療效果產生過于樂觀的估計。3)目前從事腫瘤中醫治療的醫生中有部分未接受足夠的中醫理論和實踐培訓，對中醫藥治療，尤其是中成藥的使用存在過度治療的情況，有學者指出目前80%中成藥由西醫師處方，中成藥應用不當或超量用藥給患者帶來的不良反應和經濟負擔成為令人關注問題。4)某些“腫瘤醫生”，特別是民間腫瘤醫生，受經濟利益驅使，利用虛假廣告和患者病急亂投醫的心理，夸大中醫治療療效，給予患者大雜燴式的治療，造成過度治療。

　　中醫自古就不主張所有患者都需要服藥治療，《素問.臟氣法時論篇第二十二》提出“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”，藥石用于攻邪，然而并非所有患者都可以歸于有邪的范疇，五谷、五果、五畜及五菜等可用于無需用藥物治療患者的調養。方書中記載的許多方劑都會附上一句“中病即止”之類的論述，僅少量根據病情決定需要長期治療的病例會強調守方治療。

　　當前在群眾中存在一個誤區：中藥沒有毒副作用。誠然，中藥制劑的毒副作用總體較西藥為弱，但也有一定的毒副反應，近年國內文獻報道，藥物性肝損病例中，中藥所占的比例為11.13 ～ 28.68%不等, 多居第2 、3 位[4]-[6]。中醫自古便對中藥的毒性作用有明確的記載，毒性反應有狹義和廣義之分，狹義之毒性指本身具有較強毒性的藥物，《諸病源候論》指出:“凡藥物云有毒及大毒者, 皆能變亂, 與人為害, 亦能殺人。”毒性反應廣義上講，凡是中藥均是“毒藥”，《儒門事親》有云:“凡藥有毒也, 非止大毒小毒謂之毒, 甘草、苦參不可不謂之毒, 久服必有偏勝。”，現代研究表明，許多中藥有神經毒性、腎毒性、心臟毒性、消化道損傷等[7]。在考慮中醫藥治療受益人群問題時，應充分考慮中藥的毒性，即使是平補之品，長期服用也可能產生不良反應。

　　三、中醫治療受益人群的篩選

　　針對大部分腫瘤患者長期接受各種形式的中藥治療的現狀，中醫治療受益人群的篩選方式和如何更有效的運用中醫治療仍有待研究。筆者認為目前腫瘤患者的中醫治療有較大的提升和創新空間，個體化治療是目前腫瘤治療的趨勢，中醫藥治療應考慮如何提高治療的個體化程度，筆者認為將腫瘤患者進行區分選擇并分別給予合適的中醫治療是一個值得研究的治療模式。任何治療方式的最終目的都是給患者帶來受益，中醫治療腫瘤亦然，腫瘤患者依據對中醫治療的受益情況可分成三類：1.中醫治療受益的患者;在中醫腫瘤的臨床觀察中，大部分的腫瘤患者接受中醫治療后病情能夠有不同程度的改善，包括癥狀緩解、腫瘤負荷減輕、腫瘤指標下降、生活質量提高及生存期延長等。對于該類患者的研究重點在于如何提高療效，研究的最主要評價指標應是生存狀況，筆者臨床研究發現，以證侯為研究切入點為可行之途徑。2.中醫治療受益不明確的患者;部分完成治療性治療而無明顯不適的腫瘤患者，無明顯中醫治療切入點，或經治療基本達到陰平陽秘狀態的患者，是否需要繼續中醫治療也存在爭議。對該類患者最有價值的評價指標是生存情況，因此筆者提出進行以長期生存為主要終點評價指標的隨機對照臨床研究可明確該類患者對中醫治療的受益程度并從中篩選出中醫治療受益人群。3.中醫治療有害的患者;中醫治療具有一定的毒副反應，某些體質特殊的患者存在中藥過敏的現象，因此探究是否存在中醫治療有害的患者并如何尋找該類患者是具有研究價值的課題，對腫瘤個體化治療和衛生經濟學均具有重要意義。

　　目前腫瘤患者對中醫治療的受益情況亟待明確，有療效方是硬道理，療效評價主要從腫瘤負荷、相關癥狀、生活質量和生存狀況等幾個方面進行，其中生存狀況應是終點評價指標。筆者認為應通過以療效評價為目標的臨床研究，尤其是隨機對照研究，探索腫瘤患者對中醫治療的受益程度，并篩選治療受益人群給予合適的中醫治療，該類研究有良好的前景。

　　四、結 語

　　現代醫學藥物都有明確的適應征，中醫藥因自身特點，不能以嚴格的適應征限制其應用，但仍應把握初步的適應征，給需要的病人以中醫治療。中醫藥是我國的寶貴財富，中藥在培植和制作過程中需要消耗可觀的資源，中藥制劑的毒性亦不容忽視，篩選腫瘤中醫治療受益人群具有良好的衛生經濟學意義并能給患者帶來福音，利于中醫腫瘤學科的健康發展。