手術(shù)治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據(jù)不同的部位，用適當(dāng)?shù)姆椒ù_切閉合穿孔;矯正并除去食管穿孔遠(yuǎn)側(cè)梗阻。當(dāng)損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當(dāng)診斷過(guò)晚(一般>24h)，直接修補(bǔ)損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔和維持營(yíng)養(yǎng)則是非常重要的。

　　1.手術(shù)治療的入路 依穿孔的部位而不同。

　　(1)頸 部穿孔：小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進(jìn)一步手術(shù)處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內(nèi)動(dòng)靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應(yīng)用鈍性剝離，因?yàn)樵谶@個(gè)部位的穿孔，如果處理不當(dāng)，可使穿孔向縱隔方向擴(kuò)展，并使感染進(jìn)入縱隔。

　　(2)胸部穿孔：食管段穿孔時(shí)可經(jīng)4、5肋間進(jìn)胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進(jìn)胸腔，如沒(méi)有胸腔污染，段從右側(cè)開(kāi)胸，下段從左側(cè)開(kāi)胸，根據(jù)食管破入哪一側(cè)胸腔時(shí)，則應(yīng)從哪一側(cè)開(kāi)胸，以便于手術(shù)處理。

　　(3)腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔沒(méi)有污染，手術(shù)控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過(guò)食管內(nèi)的導(dǎo)管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或注入氣體來(lái)確定穿孔的部位。

　　2.手術(shù)治療的方法

　　(1)引流：不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時(shí)，必要時(shí)應(yīng)在CT引導(dǎo)下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對(duì)一期修補(bǔ)有懷疑時(shí)，或用于加固的組織不可靠時(shí)，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復(fù)成功的機(jī)會(huì)加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個(gè)6～10cm長(zhǎng)的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個(gè)可控的食管皮膚瘺作持續(xù)負(fù)壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。

　　(2)一期縫合：一期縫合不論是否用周?chē)慕M織加固均是外科手術(shù)治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當(dāng)有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)，縫合修補(bǔ)穿孔的食管，要達(dá)到一期嚴(yán)密縫合，術(shù)中應(yīng)進(jìn)一步切開(kāi)肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無(wú)活力的組織，在良性病變大多數(shù)病例粘膜正常，手術(shù)時(shí)應(yīng)將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng)緣，大的穿孔應(yīng)探察縱隔，仔細(xì)找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細(xì)線，間斷縫合修補(bǔ)穿孔的食管，同時(shí)局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵。沒(méi)有適當(dāng)?shù)谋┞逗蛧?yán)密的縫合是術(shù)后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時(shí)間較長(zhǎng)組織產(chǎn)生水腫時(shí)，可以僅閉合粘膜層，并同時(shí)徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒(méi)有造影劑外溢，則可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。食管穿孔時(shí)間大于24h或局部污染、炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、組織有壞死時(shí)，應(yīng)只做局部引流，不修補(bǔ)穿孔。一期閉合較好是在健康的食管組織，當(dāng)有遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，單純一期閉合是無(wú)效的，必須同時(shí)解決梗阻，才能達(dá)到成功的修復(fù)。

　　(3)加固縫合：由于一期縫合食管損傷有裂開(kāi)和瘺的可能性，特別是當(dāng)病人從穿孔到治療時(shí)已隔了幾個(gè)小時(shí)，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種;加固縫合，特別是用食管周?chē)醒仔苑磻?yīng)增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強(qiáng)。取全層12cm長(zhǎng)，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復(fù)。缺損的膈肌瓣時(shí)，其基底部在內(nèi)側(cè)、椎旁溝處，并要有足夠的長(zhǎng)度，用于包繞食管的修復(fù)，不論用哪一種組織修復(fù)加固，這種組織較好是用在修復(fù)和食管壁之中，而不是簡(jiǎn)單覆蓋于修復(fù)之上。

　　(4)同時(shí)處理食管疾病：穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠(yuǎn)璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術(shù)、病變的食管又可以切除的情況下建議的處理辦法是手術(shù)切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據(jù)污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應(yīng)做頸部吻合，因?yàn)轭i部吻合易于操作。當(dāng)病變或腫瘤不能切除時(shí)，在大多數(shù)病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時(shí)存在賁門(mén)失弛緩癥，或嚴(yán)重的返流性食管炎時(shí)爭(zhēng)取盡可能同時(shí)解決。

　　(5)食管外置：食管外置或曠置的手術(shù)近年來(lái)已很少使用，只有在病人的營(yíng)養(yǎng)狀況極度不良時(shí)，用前述種種方法均不適合或無(wú)效的病例，才用頸部食管外置造瘺術(shù)或胃造瘺減壓術(shù)。這種手術(shù)包括：縫閉賁門(mén)，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內(nèi)污染，后期再做空腸或結(jié)腸代食管術(shù)。