斷指再植手術程序
　　斷指再植手術的一般過程在很多方面類同于斷肢再植手術對于再植手術一般的操作方法和原則參閱斷肢再植在此不予贅述此處介召斷指再植有關特點
　　1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉必要時采用連續高位硬膜外麻醉個別情況也有應用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內麻醉
　　2.清創：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經切除強調顯微鏡下的清創對創面整齊斷離時間短的斷指一般不作血管沖洗；而對創面不整齊疑有血管損傷斷離時間長的病例一定要進行沖洗以了解血管床的完整性有無破壞多個手指同時斷離時在一次清創與沖洗后按各個手指功能的重要程度依次縫接暫不再植的手指可放入0～4℃的冰箱中冷藏
　　3.骨與關節的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm不整齊的損傷根據清創的情況給予相應的骨斷端的切除用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內固定或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折也有用微型螺絲固定或骨釘髓內固定的方法經過關節的斷指用2根相同粗細的克氏針作早期行關節融合術或掌指關節早期關節成形術
　　4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2—0或3—0的絲線間斷縫合近節斷離時應同時縫合伸肌腱的中央部與側索中節則縫合側索的延伸部屈肌腱在較清潔斷指中可用3—0的尼龍線采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合外周7—0尼龍線間斷縫合注意切除指淺屈肌腱并應將屈肌腱腱鞘切除1cm
　　5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈然后再縫指動脈在縫接血管前應開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點滴在吻合血管時局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗
　　小血管縫合前應準備：(1)持久耐心的工作精神(2)手術顯微鏡和顯微手術器械的準備放大以6～10倍為宜如縫合直徑0.4mm左右血管時可放大20倍使用(3)手術野保恃清潔以防棉紗纖維滑石粉和血塊等雜物進入血管內引起血栓形成(4)剪去斷口2mm內的外膜方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管使外膜略有回縮中層與內膜稍為突出這樣血管斷口光滑而平整外膜去除適當
　　指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻一般邊距為0.1～0.2mm針距0.2～0.3mm靜脈壓力較低針距可較動脈寬些指背靜脈縫合完畢該處的軟組織或皮膚應縫合數針保護血管免于干燥和損傷外膜與修剪動脈斷口后松去血管夾其近側斷口應有良好的噴血才能縫合動脈動脈良好縫合后放去阻斷的血管夾吻合口遠側的動脈可看到充盈和搏動再植手指的遠端血供良好皮色由蒼白轉為紅潤皮膚溫度升高通過勒血試驗可證明動脈是否通暢但是如果勒血太重會損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗縫合的指背靜脈充盈且可見血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也說明血液循環已重建成功此時應將未縫接的動靜脈一一結扎防止手術滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成而影響靜脈回流和動脈血供并容易發生感染
　　術中動脈供血不足主要是由于指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起用2%利多卡因溶液或溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷解除痙攣如仍未能得到改善則可以在吻合口遠端0.5cm處的指動脈上用5號銳利的"OT”針準確的刺入血管腔以溫熱的2%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴張解除動脈痙攣如血液循環仍未改善則應果斷地切除吻合口重新進行吻合或行血管移植
　　臨床證實動靜脈比例在1:1.5上者血流可達到較好的平衡再植手指一般均無明顯腫脹除遠側指間關節附近斷離可僅縫1根靜脈一般均應縫2根靜脈動脈縫通后手指出現淤血和腫脹威脅再植手指的存活時可在縫接指動脈對側的手指端作一0.5cm的小切口讓手指郁積的血液流出來進行滴血這種滴血雖然看上去速度不快但24小時的出血卻不少應注意補充血容量應用水蛭定期吸取再植手指遠端的血液來維持血循環的通暢不失是一經濟可靠的方法但是要注意感染的問題
　　血管缺損的修復以指動脈缺損比較多見解決方法有：(1)交叉吻合法(2)鄰指動脈轉移(3)動脈移植(4)指靜脈移植
　　6.神經的縫合：手指神經為單純感覺纖維只要有良好的對合即能迅速再生得到較滿意的恢復故應盡可能一期修復一般兩掌側指神經外膜縫合2～3針即可在兩側指神經同時缺損時優先修復拇指和小指的尺側指神經食指中指和無名指橈側指神經
　　7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合不要縫得過密過緊和內外翻以免壓迫血管應避開縫接的靜脈和動脈
　　斷指再植的術后處理
　　1.再植術后常規的處理包括：(1)隔離護理安置病人于特殊隔離病室保持20～25℃室溫及一定的濕度嚴格消毒隔離制度(2)抬高肢體(3)局部加溫(4)觀察再植手指血循環有色澤彈性皮溫毛細血管充盈時間等(5)周圍血管擴張藥物的應用常用妥拉蘇林25mg/6h罌粟堿30mg/6h等(6)預防感染和常規破傷風抗毒血清u肌肉注射
　　2.全身應用抗凝藥物：斷指再植術后是否應用全身抗凝藥物至今尚有爭論國外的學者仍在常規應用認為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成事實上精良的血管縫合技術最為重要目前一般應用低分子右旋糖酐(500～ml/d)阿司匹林(0.5～1.0g/次3次/d)及一些血管解痙藥物即可只有當血管損傷嚴重或手術探查取出血栓或作血管移植的情況才慎重地應用肝素等的抗凝治療