阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome ，OSAS)是一類常見的具有潛在危險(xiǎn)性的睡眠疾患，近十多年來，越來越受到人們的重視。阻塞性睡眠呼吸暫?？捎绊懙綑C(jī)體全身各個(gè)系統(tǒng)和臟器的功能。本文擬就阻塞性睡眠呼吸暫停與消化系統(tǒng)疾患(尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux, GER)之間的關(guān)系作一詳細(xì)闡述。

　　食管與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。二者從胚胎發(fā)生到功能上都存在許多共同點(diǎn)和相互作用的地方。在胚胎發(fā)生上食管和氣管支氣管及肺都起源于前腸后部，故二者在解剖位置上極為接近。一個(gè)器官的功能失調(diào)?？蓪?dǎo)致另一器官的某種改變，如胸膜腔內(nèi)的壓力改變可傳遞到食管內(nèi)，同樣，食管內(nèi)食團(tuán)的輸送及其蠕動(dòng)波亦可對(duì)肺臟功能造成影響。氣管和食管都開始于一個(gè)共同的管腔咽腔，食管是將食物(團(tuán)體或液體)輸送到消化器官的通道，而氣管則是將空氣輸送到肺泡的通道，所以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要有一個(gè)精確定量的調(diào)控機(jī)制來協(xié)調(diào)氣管和食管的活動(dòng)，一旦這種保護(hù)性的協(xié)調(diào)機(jī)制失敗，則會(huì)對(duì)機(jī)體造成各種嚴(yán)重的后果。

　　由于食管和呼吸系統(tǒng)這種特殊的解剖和生理關(guān)系,近幾十年來學(xué)者們一直致力于兩系統(tǒng)疾病之間相互關(guān)系的研究,相繼報(bào)導(dǎo)了胃食管反流病人中多種呼吸系統(tǒng)疾患的存在，如在小孩中有呼吸暫停及SIDS,在成人中有肺纖維化及復(fù)發(fā)性咽炎,在小孩和成人中有復(fù)發(fā)性肺炎、復(fù)發(fā)性氣管炎、支氣管擴(kuò)張及慢性難治性哮喘等。對(duì)于睡眠呼吸暫停與夜間胃食管反流之間關(guān)系的研究是近年來學(xué)者們關(guān)注的問題。目前對(duì)于嬰孩和兒童中呼吸暫停和GER的關(guān)系及其機(jī)理研究得比較廣泛,但對(duì)于在成人中此方面的研究相對(duì)較少,二者究竟是因果還是伴隨關(guān)系,或是其病變?cè)诟咚?尚有待進(jìn)一步的研究和探討。

　　一、小孩中GER與Apnea的研究

　　近幾十年來，人們對(duì)于小孩中食管與呼吸系統(tǒng)疾病關(guān)系的興趣主要集中在胃食管反流、呼吸暫停及嬰兒猝死綜合征(SIDS)上。雖然臨床上似乎呼吸暫停(中樞或阻塞性)繼發(fā)于食管反流并無疑問，但大多數(shù)具有很好對(duì)照的研究并未證實(shí)兩者之間存在肯定的因果關(guān)系。早在年 ，F(xiàn)o
hall即報(bào)導(dǎo)了兩例因嘔吐物誤吸引起窒息而死亡的嬰兒。自此，人們對(duì)其進(jìn)行了廣泛深入的研究，然而長(zhǎng)期以來未能取得一致認(rèn)識(shí)。許多學(xué)者宣稱長(zhǎng)時(shí)間的窒息與GER的發(fā)生有關(guān)且報(bào)導(dǎo)了呼吸暫停中GER發(fā)生的情況，Ramet等證實(shí)在嬰兒活躍睡眠期遠(yuǎn)端食管行氣囊擴(kuò)張和注酸可引起呼吸暫停。但由于不能證實(shí)反流與呼吸暫停間的即時(shí)關(guān)系而被別的學(xué)者予以否認(rèn)。他們認(rèn)為由于嬰兒中胃食管反流和呼吸暫停發(fā)生的頻率都較高，所以二者同時(shí)存在的可能性亦較大。但亦有人認(rèn)為之所以不能證實(shí)胃食管反流與呼吸暫停之間的即時(shí)關(guān)系，部分原因是因?yàn)檫@些研究均只注意遠(yuǎn)端食管PH值的變化，而有可能只有當(dāng)胃內(nèi)容物反流至喉部并與其化學(xué)受體接觸時(shí)才引起呼吸暫停。Benhamon等認(rèn)為GER可能是通過刺激迷走神經(jīng)而引起呼吸暫停的。曾有研究發(fā)現(xiàn)在麻醉的新生羊羔喉中滴入酸可誘發(fā)呼吸暫停和低通氣。在睡眠的急性期，機(jī)體對(duì)于上呼吸道的各種保護(hù)機(jī)制均極為遲鈍，其覺醒反應(yīng)消失或延遲常易迅速發(fā)生低氧血癥。Orr等亦認(rèn)為病理性反流患兒在返酸刺激下自睡眠中覺醒的能力有某種原發(fā)性改變，從而妨礙機(jī)體阻止或消除睡眠反流的發(fā)生。胃食管反流可導(dǎo)致睡眠急性期的SIDS。但Sondheimer等研究了睡眠中發(fā)生胃食管反流的嬰兒其EEG的變化后指出病理性反流組與對(duì)照組的睡眠模式并無差別，前者的覺醒量并不減少。Kahn等亦證實(shí)睡眠GER與覺醒增加并無關(guān)系。

　　二、成人中GER與Apnea的研究

　　正是由于在一些臨近死亡(near-miss)的兒童中發(fā)現(xiàn)胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫停間具有相關(guān)性，從而使得人們進(jìn)一步推測(cè)成人中胃食管反流與呼吸暫停間是否存在有某種關(guān)系，Tardif等首先對(duì)此進(jìn)行了研究，但未能證實(shí)胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫?；蚝粑鼤和Ｅc胃食管反流間存在因果關(guān)系。Samelson認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停應(yīng)是引起胃食管反流的原因，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊唢@著的胸內(nèi)負(fù)壓和食管內(nèi)負(fù)壓是其基本的病理生理特點(diǎn)，一旦此負(fù)壓超過了胃食管括約肌的張力，則可將胃內(nèi)容物吸進(jìn)食道。如果該推測(cè)成立，則阻塞性睡眠呼吸暫停中并發(fā)胃食管反流者應(yīng)極為常見，Heinemam等給30例睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)證實(shí)有70%左右的患者都有病理性反流。柯美云等對(duì)150例因打鼾進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的調(diào)查亦表明59%的低通氣睡眠呼吸暫停患者有明顯的胃食管反流癥狀。反復(fù)地反流可延緩或阻止下端食管的酸清除，長(zhǎng)期的胃食管反流可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如胃食管粘膜糜爛、肌壁受損以致形成瘢痕狹窄，更為嚴(yán)重者出現(xiàn)粘膜化生可能形成腫瘤而需行食管切除和胃切除等。Kerr等很好地證明了阻塞性睡眠呼吸暫停與胃食管反流之間的因果關(guān)系，雖然他們并未能明確證實(shí)呼吸暫停的發(fā)生與胃食管反流之間的即時(shí)關(guān)系，但其研究結(jié)果表明食管內(nèi)pH值降低與覺醒、軀體活動(dòng)和胸內(nèi)壓降低密切相關(guān)，而后者正是繼發(fā)于呼吸暫停。

　　(四)nCPAP治療與OSA及夜間GER

　　自從年Sullivan等將經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP)用于睡眠呼吸暫停綜合征的治療后，已有許許多多的患者從此項(xiàng)治療方法中獲得了益處。大量的臨床和研究資料表明nCPAP對(duì)于OSA的治療效果已是無容置疑的了，至今它已成為OSA患者最主要、最根本的非手術(shù)長(zhǎng)期治療方式。

　　nCPAP的作用機(jī)理主要是使上氣道在睡眠時(shí)維持一定的正壓，如同給上氣道加了一個(gè)壓力“夾板”，從而保持上氣道通暢、防止其塌陷及避免呼吸暫停的發(fā)生。nCPAP治療的主要特點(diǎn)是提高口咽氣道的壓力，從而使咽腔的穿壁壓力梯度逆轉(zhuǎn)。由于上氣道中有許多重要的反射，因此nCPAP亦很可能具有某種反射模式的作用，它有可能改變上氣道肌肉的活動(dòng)。當(dāng)上氣道承受一個(gè)“吮吸”壓力時(shí)，其上氣道擴(kuò)張肌如頦舌肌的反射增強(qiáng)，然而，上氣道正壓可遏制咽擴(kuò)張肌的肌電活動(dòng)。研究證實(shí)nCPAP治療時(shí)人的舌肌肌電受到遏制，因此nCPAP引起的反射會(huì)加重而不是減輕上氣道阻塞。當(dāng)然，這種遏制的作用是很微弱的，nCPAP可給上氣道提供一個(gè)壓力打開上氣道，這才是其能成功治療OSA的主要作用。

　　nCPAP除了用于治療OSA和CSA，還被廣泛用于治療伴有慢性肺部疾患的睡眠呼吸暫停、夜間哮喘、嚴(yán)重打鼾等。在對(duì)OSAS合并GER的研究中，人們發(fā)現(xiàn)一般的抗酸藥物治療并不能緩解其夜間胃食管反流的癥狀。基于對(duì)OSAS中GER發(fā)生機(jī)理的推測(cè)，人們?cè)噲D采用nCPAP通過提高食管內(nèi)負(fù)壓來治療其夜間GER。Diaz等對(duì)5例SAS合并嚴(yán)重的GER患者行nCPAP治療后認(rèn)為nCPAP在消除呼吸暫停的同時(shí)亦可控制其反流性食管炎的癥狀，甚致可使一名患者完全脫離抗酸藥物。Kerr等亦證實(shí)nCPAP可顯著減少OSA中夜間GER的平均反流頻率和時(shí)限，由此人們推測(cè)nCPAP亦可能對(duì)其它類型的夜間GER具有治療效果，Kerr等及Shoenut均報(bào)導(dǎo)nCPAP亦可顯著減少非OSAS的夜間GER患者的夜間GER。據(jù)認(rèn)為nCPAP的抗反流作用可能源于食管內(nèi)壓的被動(dòng)升高及可能存在LES的反射性收縮。