1. 慢性咳嗽常見的病因及治療方法

　　慢性咳嗽是臨床常見問(wèn)題，是呼吸科最常見的就診癥狀，我國(guó)咳嗽診治指南根據(jù)咳嗽的時(shí)間長(zhǎng)短把咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽，慢性咳嗽是指咳嗽超過(guò)8周，以咳嗽為單獨(dú)癥狀，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，常規(guī)胸片未見異常發(fā)現(xiàn)，即不明原因的慢性咳嗽。臨床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常見的有以下幾種：上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(NAEB)、胃食道返流(GERD)等，通過(guò)詢問(wèn)病史、肺功能檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原檢測(cè)、誘導(dǎo)痰檢測(cè)、24h食道PH檢測(cè)等相關(guān)檢查多數(shù)可以明確病因診斷，給予相應(yīng)的病因治療及對(duì)癥治療可以使咳嗽癥狀明顯改善。對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行相關(guān)檢查的基層醫(yī)院，有時(shí)可根據(jù)病史特點(diǎn)作出可疑診斷，并給予診斷性治療，如經(jīng)治療后癥狀明顯改善，也可以反證該診斷的成立。對(duì)于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其發(fā)病與氣道的慢性炎癥有關(guān)，可給予針對(duì)氣道炎癥的抗炎治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素、短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等;對(duì)UACS尚需給予抗組胺類藥物、減充血?jiǎng)┘氨怯眉に?對(duì)GERD應(yīng)給予制酸劑治療。如經(jīng)診斷性治療癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮原先的疑診有誤，應(yīng)及時(shí)行進(jìn)一步檢查，包括胸部CT、纖支鏡檢查等，以明確病因診斷。2. 咳嗽變異性哮喘僅占慢性咳嗽的25%

　　以往對(duì)于臨床上常見的慢性咳嗽，往往誤診為慢性支氣管、氣管炎、咽炎等，給予大量的抗生素治療，或僅給予一般的鎮(zhèn)咳藥，導(dǎo)致咳嗽不能緩解，患者反復(fù)多數(shù)求醫(yī)，使咳嗽成為頑疾，成為患者和醫(yī)師都感到頭疼的疾病。自從1998年美國(guó)發(fā)表**慢性咳嗽診治指南后，全球?qū)β钥人缘恼J(rèn)識(shí)和診治水平有了明顯提高，2005年我國(guó)咳嗽診治指南的發(fā)表進(jìn)一步規(guī)范、提高了我國(guó)對(duì)慢性咳嗽的診治水平。現(xiàn)今，臨床醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，慢性咳嗽并非都是以往常見的慢性支氣管炎、氣管炎、咽炎等，很多病因可以導(dǎo)致慢性咳嗽，針對(duì)病因治療可以使咳嗽控制，因此，臨床上經(jīng)抗生素治療無(wú)效的慢性咳嗽，很多基層醫(yī)師會(huì)作出咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷，給予診斷性抗過(guò)敏、抗炎治療，這種治療確實(shí)也使部分患者咳嗽得到控制。但是，CVA僅占慢性咳嗽病因中大約25%的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是CVA，上例患者外院疑診為CVA，經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效，甚至口服激素?zé)o效的情況下，不應(yīng)該還局限于原來(lái)的診斷，應(yīng)盡早進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)檢查，以明確病因診斷，以免延誤病情。該患者由于多次口服強(qiáng)的松，已出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核播撒灶，而病初攝胸片時(shí)并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

　　3. 多種病因并存時(shí)要同時(shí)治療多種病因

　　慢性咳嗽可為單一病因，也可為兩種、三種病因同時(shí)存在，導(dǎo)致臨床對(duì)病因診斷和治療越加復(fù)雜和困難。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果，大約16%的慢性咳嗽由兩種病因?qū)е?，大約1%由三種病因同時(shí)存在導(dǎo)致慢性咳嗽，常見的如UACS 、CVA、GERD可以同時(shí)存在于一個(gè)患者身上，共同導(dǎo)致患者的咳嗽。對(duì)該類患者，應(yīng)給予抗組胺類藥物或鼻用激素來(lái)治療UACS，同時(shí)還應(yīng)給予吸入激素來(lái)治療CVA，對(duì)GERD還應(yīng)該給予制酸劑，至于要選擇幾種藥物同時(shí)治療，應(yīng)視具體癥狀及病情而定。筆者曾在門診診治一例女性患者，因慢性咳嗽數(shù)月多方求醫(yī)，因其咳嗽特點(diǎn)為干咳，夜間明顯，聞刺激性氣味或冷空氣易咳，同時(shí)伴有鼻塞、流涕打噴嚏，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為UACS及CVA，給予鼻用激素及吸入激素(普米克都保200μgBid)治療2周，患者癥狀無(wú)明顯改善，仍咳嗽較劇，再次復(fù)診時(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者有返酸、噯氣，懷疑合并存在GERD，加用奧美拉唑20mgBid，1周后患者癥狀明顯改善，繼續(xù)治療4周，咳嗽消失。故臨床上對(duì)于多種病因并存的慢性咳嗽，要多種病因同時(shí)治療。

　　4. 慢性咳嗽對(duì)患者的影響

　　慢性咳嗽長(zhǎng)期不愈會(huì)對(duì)患者的心身帶來(lái)很大的影響，咳嗽會(huì)導(dǎo)致全身不適、乏力、失眠、肌肉疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、尿失禁，劇烈咳嗽還會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折、暈厥，還會(huì)因咳嗽擔(dān)心患惡性腫瘤而惶惶不可終日。故針對(duì)咳嗽除了強(qiáng)調(diào)病因治療外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。

　　5. .慢性咳嗽容易被誤診的情況及少見的病因

　　慢性咳嗽除了上述常見的病因外，尚應(yīng)考慮到少見的病因及容易被誤診、漏診的情況，如上例支氣管內(nèi)膜結(jié)核，在我國(guó)并不少見，臨床上僅有咳嗽，胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，很容易被誤診，但仔細(xì)聽診發(fā)現(xiàn)左上肺局限性哮鳴音，這與CVA或典型的哮喘不符，且針對(duì)哮喘的吸入激素治療無(wú)效，甚至口服激素亦無(wú)效，這種情況基本上可以推翻以前的CVA的診斷，應(yīng)盡早行進(jìn)一步胸部CT及纖支鏡檢查。故臨床上對(duì)慢性咳嗽，仔細(xì)的胸部聽診非常重要，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)診斷的線索。另外，對(duì)于沒(méi)有確診的病例，不要貿(mào)然給予口服激素，以免延誤診斷，甚至導(dǎo)致疾病加重，本文所舉之例即為典型的由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核沒(méi)有及時(shí)抗結(jié)核治療，在反復(fù)口服激素的情況下導(dǎo)致結(jié)核播撒至肺部。

　　其他如支氣管內(nèi)良惡性占位，也可僅有咳嗽，胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臨床上尚有由于吸煙導(dǎo)致的慢性咳嗽，往往被醫(yī)師和患者所忽視，故對(duì)于吸煙的咳嗽患者，首先應(yīng)積極建議其戒煙，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的檢查和針對(duì)性治療。