【摘要】目的：研究CT引導下經皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結核的療效。方法：23例60歲以上的老年性脊柱結核患者，19例行CT引導下經皮病灶清除局部化療，4例行病灶切除，內固定治療。結果：所有患者平均臥床3～6月，沒有交叉感染、竇道形成和復發。21例患者恢復生活自理。1例Frankel D級的局部化療的患者1月后發現癥狀和體征加重，改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。結論：老年脊柱結核患者多數合并其他系統疾病，無法耐受切開手術。經皮穿刺局部化療創傷小、花費少、風險小，大多數患者可以恢復患病前的日常生活狀態。骨與關節結核是常見的肺外結核，其中脊柱結核大約占75%。隨著我國逐漸進入老齡化社會，高齡脊柱結核患者也逐漸增多，現將我院骨科2002年1月～2004年7月收治的23例60歲以上的脊柱結核臨沂市人民醫院骨科張祥英

　　患者的治療進行總結。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　2002年1月～2004年7月收治脊柱結核81例其中60歲以上的患者23例，占28.4%。其中男15例，女8例，年齡為61～80歲之間，平均68.8±5.6歲。發病部位：頸椎3例，胸椎8例，胸腰段1例，腰椎11例。合并不全癱瘓6例，Frankel C級1例，D級5例。

　　并發疾患

　　冠心病1例、老慢支1例、高血壓3例、糖尿病2例、腦血管意外1例、起博器術后1例、冠脈支架術后1例、全髖關節置換術后2例。既往同類疾病史：結核性胸膜炎2例、肺結核3例、腎結核術后1例。20例患者為2椎體受累，3例為單椎體受累。1例出現單側、1例出現雙側腰大肌流注膿腫。

　　病程及用藥時間 病程最短3個月，最長24月，平均6月。應用抗結核藥物，最短1天，最長3周，平均7天。

　　1.2 臨床特點

　　(1)多數患者均有其它系統慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活動受限，8例患者有明顯的消瘦、乏力病史;(2)6例患者有其他部位結核病史;(3)查體：所有患者均有脊柱固定壓痛，5例患者有神經受壓的癥狀和體征;(4)X線片：所有患者均可見不同椎體破壞、椎間隙狹窄、消失、死骨，椎旁軟組織影;(5)CT及MRI均有明顯死骨和/或脊髓受壓征象。(6)所有患者均有CT引導下穿刺活檢或手術的病理診斷。

　　1.3 治療方法

　　19例患者接受CT引導下經皮清創局部化療治療，其中1例1月后改為手術治療。所有3例頸椎結核患者和1例胸椎結核患者接受病灶切除內固定術。病灶清除術為根據脊柱結核的不同部位選擇常規的手術入路，清除病灶后常規放置鏈霉素1～2克。術后傷口內放置硬膜外管進行局部化療6周[1]。

　　經皮穿刺局部化療方法：采用4-6mm直徑的穿刺針，根據術前X線片、CT或MRI資料，在CT下根據定位片尋找并確認發生病變的椎體，改用薄層掃描。在胸椎行肋骨上后外側入路，在腰椎行后外側入路經Kambin三角進入椎間隙。脊柱結核患者病灶有膿腫采用在CT引導下經皮置管灌注沖洗引流術。病灶有膿液的患者，放置灌注和引流管。病灶沒有明顯膿液的患者，術畢病灶置入硬膜外管進行持續局部化療。

　　灌注沖洗和局部化療的藥物：灌注液為500ml生理鹽水加0.3～0.5g異煙肼，24小時維持灌注。局部化療藥物為異煙肼和鏈霉素，局部化療的時間為6周。

　　2 結 果

　　患者無術中及術后的手術并發癥，隨訪期間沒有死亡。2年半期間，所有就診的患者沒有因為各種原因，如：年齡大、體衰、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管意外、起博器術后、冠脈支架術后、全髖關節置換術后等以及既往的結核性胸膜炎、肺結核、腎結核術后合并癥而放棄經皮穿刺局部化療治療。

　　23例中19例為胸椎到腰椎的患者，應用經皮病灶清除局部化療的方法治療，3~6月開始下地活動，平均3月ESR恢復正常。隨訪期間沒有復發，癥狀和體征沒有加重。1例FrankelC級恢復為D級、4例D級的患者均完全恢復。1例胸8、9椎體結核FrankelD級的患者既往有肺結核和糖尿病病史，治療中發現脊柱疼痛始終不能緩解，1月時發現雙下肢不全癱體征加重，考慮為多耐藥脊柱結核改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。4例手術治療患者中3例為頸椎、1例為胸椎結核患者。3例頸椎結核患者的首要癥狀均為頸椎病的癥狀和體征，行病椎切除鈦網異體骨置入鈦板內固定。1例胸椎結核患者合并粟粒性肺結核，椎體破壞嚴重，患者脊柱疼痛嚴重無法平臥休息。經過保守治療一般情況改善后，進行前路一期病灶切除鈦網自體骨植入，釘棒內固定。局部化療的同時開始全身化療的時間9~18月，平均12±4月。經過1～2.5年隨訪，所有患者病變沒有復發、22例患者恢復生活自理，其中1例術后1年時死于心包惡性腫瘤;其余2例70歲以上的患者由于其他疾病生活無法自理。

　　3 討 論

　　3.1 老年性脊柱結核的發病率

　　在全球結核病卷土重來的大背景下，老年結核病已成為一個重要的公共衛生問題。在上海市肺科醫院收治的本地肺結核病人中，老年肺結核的構成比例大約已占三分之一。國內1979年第一次結核病流行病調查結果顯示，肺結核患病率和涂陽患病率隨年齡增長逐步升高，65歲達最高峰。而以后三次調查發現，其他年齡組發病率明顯下降，相比之下，20多年來老年肺結核問題依舊嚴峻。老年結核病的發病率已高居各年齡組之**，同比老年性脊柱結核發病率呈現逐漸增高的趨勢。時勝民等報告70～80年代3012例脊柱結核50歲以上的患者227例占7.2%。2004年8月銀川國內脊柱與四肢骨關節結核病診治研討會報告上世紀70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關節結核發病率分別為3.6%、3.8%、11.2%。崔躍輝報告一組1999～2000年的病例，發病率為28.1%[2]。本組60歲以上患者占同期患者的28.4%。

　　3.2 老年性脊柱結核的特點

　　3.2.1 臨床病例變化

　　老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕，大多數患者在疾病的早期不易發現，較重時癥狀和體征才顯現，甚至出現神經損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現的特點是臨床癥狀相對過去輕，沒有完全截癱的患者，病變局限于2個椎體內，平均1.88個椎體。多數患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發生率顯著低于其他年齡組?？梢娊陙砑怪Y核以及老年性脊柱結核呈現一些新的特點。

　　3.2.2 抵抗力低下

　　免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結核發病率增高的一個重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細胞減少、外周血免疫細胞數減少、免疫細胞分化增殖及發揮免疫反應的能力降低，使免疫細胞間相互調節失去平衡，導致整個免疫功能紊亂與衰退，結核菌乘虛而入，通過內源性復燃或外源性再感染而易發生結核病。有研究表明，老年結核病人結核菌素皮試陽性率為67.6%，顯著低于一般成人組的86.2%。

　　3.2.3 合并多種疾病

　　根據上海市肺科醫院的臨床研究，老年肺結核病人中約74%合并有基礎疾病，最常見的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35%、21%和18%。這些基礎疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。

　　3.3 CT引導下活檢術對老年性脊柱結核的診斷的意義。

　　老年人是腫瘤的高發人群，脊柱是轉移性腫瘤的多發部位。脊柱非典型病變是骨科和放射科醫師面臨的難題。從2001年我院開展CT引導下脊柱深部組織活檢術，共進行243例其中60歲以上老年人67例，占27.8%。與60歲老年人脊柱結核的發病率相當。CT掃描可清楚顯示椎體病變的層次及周圍軟組織結構，穿刺前可從掃描圖像上確定進針的較好角度和合適深度，可避開重要器官，找到較好穿刺部位。具有命中率高、損傷重要臟器可能性小的優點。對脊柱疾病的診斷和鑒別診斷起到了非常重要的意義，決定了患者進一步的治療方向[3]。

　　3.4 老年性脊柱結核的保守和手術治療

　　老年患者存在多種合并癥，無法耐受長期臥床;耐藥菌株的增加;單純采用全身化療、臥床休息等保守治療無法得到較好的臨床效果。Arct1968年報告了大宗60歲以上老年性脊柱結核保守治療和手術治療的2～10年隨訪結果。61例保守治療平均住院時間16月，16例完全恢復，19例多次住院治療，26例長期在門診治療。只有13例患者恢復日常生活，沒有患者恢復輕微體力勞動。14例合并截癱的患者，3例存活但截癱沒有恢復，11例患者在2～12月死亡。72例接受手術治療，平均住院時間5月，5例患者術后竇道形成。41例臨床和影像學痊愈，21例恢復日常生活和輕微體力勞動。11例截癱接受手術治療的患者術后出現許多并發癥，其中7例3月內死亡。1例死于肺栓塞、2例循環衰竭、其他死于與截癱有關的并發癥，褥瘡感染、泌尿系感染和進行性惡液質?？梢娎夏晷约怪Y核合并截癱的保守治療和手術治療的預后都比較差。

　　3.5 CT引導下微創手術治療老年性脊柱結核

　　重手術輕藥物治療這是一個老問題，從20世紀50年代病灶清除療法普及以來就一直存在。這實際上是不清楚外科治療在整個脊柱結核治療過程中的地位的問題。脊柱結核是炎癥性病變，經過幾年的臨床治療我們發現，脊柱結核不必要向脊柱腫瘤那樣要求大塊病變切除。經過膿腫引流，臨床癥狀和體征就可以得到很大緩解;經過一段時間的局部化療，病灶內的死骨可以機化成為正常的組織;而不向過去的觀點認為，死骨是病灶復發的原因必須完全切除。

　　多數60歲以上的患者全身情況差，無法接受常規的手術治療。CT引導下微創手術順應患者的條件，對全身情況要求低、不必進行術前化療準備、對患者全身影響小、患者經濟負擔輕，可以很快改善患者的一般狀況，臨床應用效果良好。對老年性脊柱結核的治療、挽救患者的生命發揮了作用。

　　3.6 微創方法治療老年性脊柱結核研究的缺陷

　　由于應用時間短，本研究尚沒有大樣本和長期的臨床治療結果。單純口服抗結核藥物治療骨與關節結核已經被臨床證明，需要一個漫長的過程。同時許多病理變化需要進行外科干預，這是為什么人們能接受外科方法成為治療骨與關節結核的一個重要方法的原因。微創技術應用到治療脊柱結核后，克服了許多手術方法的缺陷，其優勢使患者和我們都無法建立單純口服藥物治療的對照組。