【摘要】目的：研究CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結(jié)核的療效。方法：23例60歲以上的老年性脊柱結(jié)核患者，19例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除局部化療，4例行病灶切除，內(nèi)固定治療。結(jié)果：所有患者平均臥床3～6月，沒(méi)有交叉感染、竇道形成和復(fù)發(fā)。21例患者恢復(fù)生活自理。1例Frankel D級(jí)的局部化療的患者1月后發(fā)現(xiàn)癥狀和體征加重，改為手術(shù)治療，術(shù)后癱瘓不全恢復(fù)。結(jié)論：老年脊柱結(jié)核患者多數(shù)合并其他系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受切開(kāi)手術(shù)。經(jīng)皮穿刺局部化療創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、風(fēng)險(xiǎn)小，大多數(shù)患者可以恢復(fù)患病前的日常生活狀態(tài)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核大約占75%。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡脊柱結(jié)核患者也逐漸增多，現(xiàn)將我院骨科2002年1月～2004年7月收治的23例60歲以上的脊柱結(jié)核臨沂市人民醫(yī)院骨科張祥英

　　患者的治療進(jìn)行總結(jié)。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　2002年1月～2004年7月收治脊柱結(jié)核81例其中60歲以上的患者23例，占28.4%。其中男15例，女8例，年齡為61～80歲之間，平均68.8±5.6歲。發(fā)病部位：頸椎3例，胸椎8例，胸腰段1例，腰椎11例。合并不全癱瘓6例，F(xiàn)rankel C級(jí)1例，D級(jí)5例。

　　并發(fā)疾患

　　冠心病1例、老慢支1例、高血壓3例、糖尿病2例、腦血管意外1例、起博器術(shù)后1例、冠脈支架術(shù)后1例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例。既往同類疾病史：結(jié)核性胸膜炎2例、肺結(jié)核3例、腎結(jié)核術(shù)后1例。20例患者為2椎體受累，3例為單椎體受累。1例出現(xiàn)單側(cè)、1例出現(xiàn)雙側(cè)腰大肌流注膿腫。

　　病程及用藥時(shí)間 病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)24月，平均6月。應(yīng)用抗結(jié)核藥物，最短1天，最長(zhǎng)3周，平均7天。

　　1.2 臨床特點(diǎn)

　　(1)多數(shù)患者均有其它系統(tǒng)慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活動(dòng)受限，8例患者有明顯的消瘦、乏力病史;(2)6例患者有其他部位結(jié)核病史;(3)查體：所有患者均有脊柱固定壓痛，5例患者有神經(jīng)受壓的癥狀和體征;(4)X線片：所有患者均可見(jiàn)不同椎體破壞、椎間隙狹窄、消失、死骨，椎旁軟組織影;(5)CT及MRI均有明顯死骨和/或脊髓受壓征象。(6)所有患者均有CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)的病理診斷。

　　1.3 治療方法

　　19例患者接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮清創(chuàng)局部化療治療，其中1例1月后改為手術(shù)治療。所有3例頸椎結(jié)核患者和1例胸椎結(jié)核患者接受病灶切除內(nèi)固定術(shù)。病灶清除術(shù)為根據(jù)脊柱結(jié)核的不同部位選擇常規(guī)的手術(shù)入路，清除病灶后常規(guī)放置鏈霉素1～2克。術(shù)后傷口內(nèi)放置硬膜外管進(jìn)行局部化療6周[1]。

　　經(jīng)皮穿刺局部化療方法：采用4-6mm直徑的穿刺針，根據(jù)術(shù)前X線片、CT或MRI資料，在CT下根據(jù)定位片尋找并確認(rèn)發(fā)生病變的椎體，改用薄層掃描。在胸椎行肋骨上后外側(cè)入路，在腰椎行后外側(cè)入路經(jīng)Kambin三角進(jìn)入椎間隙。脊柱結(jié)核患者病灶有膿腫采用在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管灌注沖洗引流術(shù)。病灶有膿液的患者，放置灌注和引流管。病灶沒(méi)有明顯膿液的患者，術(shù)畢病灶置入硬膜外管進(jìn)行持續(xù)局部化療。

　　灌注沖洗和局部化療的藥物：灌注液為500ml生理鹽水加0.3～0.5g異煙肼，24小時(shí)維持灌注。局部化療藥物為異煙肼和鏈霉素，局部化療的時(shí)間為6周。

　　2 結(jié) 果

　　患者無(wú)術(shù)中及術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥，隨訪期間沒(méi)有死亡。2年半期間，所有就診的患者沒(méi)有因?yàn)楦鞣N原因，如：年齡大、體衰、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管意外、起博器術(shù)后、冠脈支架術(shù)后、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等以及既往的結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核、腎結(jié)核術(shù)后合并癥而放棄經(jīng)皮穿刺局部化療治療。

　　23例中19例為胸椎到腰椎的患者，應(yīng)用經(jīng)皮病灶清除局部化療的方法治療，3~6月開(kāi)始下地活動(dòng)，平均3月ESR恢復(fù)正常。隨訪期間沒(méi)有復(fù)發(fā)，癥狀和體征沒(méi)有加重。1例FrankelC級(jí)恢復(fù)為D級(jí)、4例D級(jí)的患者均完全恢復(fù)。1例胸8、9椎體結(jié)核FrankelD級(jí)的患者既往有肺結(jié)核和糖尿病病史，治療中發(fā)現(xiàn)脊柱疼痛始終不能緩解，1月時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢不全癱體征加重，考慮為多耐藥脊柱結(jié)核改為手術(shù)治療，術(shù)后癱瘓不全恢復(fù)。4例手術(shù)治療患者中3例為頸椎、1例為胸椎結(jié)核患者。3例頸椎結(jié)核患者的首要癥狀均為頸椎病的癥狀和體征，行病椎切除鈦網(wǎng)異體骨置入鈦板內(nèi)固定。1例胸椎結(jié)核患者合并粟粒性肺結(jié)核，椎體破壞嚴(yán)重，患者脊柱疼痛嚴(yán)重?zé)o法平臥休息。經(jīng)過(guò)保守治療一般情況改善后，進(jìn)行前路一期病灶切除鈦網(wǎng)自體骨植入，釘棒內(nèi)固定。局部化療的同時(shí)開(kāi)始全身化療的時(shí)間9~18月，平均12±4月。經(jīng)過(guò)1～2.5年隨訪，所有患者病變沒(méi)有復(fù)發(fā)、22例患者恢復(fù)生活自理，其中1例術(shù)后1年時(shí)死于心包惡性腫瘤;其余2例70歲以上的患者由于其他疾病生活無(wú)法自理。

　　3 討 論

　　3.1 老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病率

　　在全球結(jié)核病卷土重來(lái)的大背景下，老年結(jié)核病已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結(jié)核病人中，老年肺結(jié)核的構(gòu)成比例大約已占三分之一。國(guó)內(nèi)1979年第一次結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)**峰。而以后三次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來(lái)老年肺結(jié)核問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之**，同比老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。時(shí)勝民等報(bào)告70～80年代3012例脊柱結(jié)核50歲以上的患者227例占7.2%。2004年8月銀川國(guó)內(nèi)脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診治研討會(huì)報(bào)告上世紀(jì)70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率分別為3.6%、3.8%、11.2%。崔躍輝報(bào)告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%[2]。本組60歲以上患者占同期患者的28.4%。

　　3.2 老年性脊柱結(jié)核的特點(diǎn)

　　3.2.1 臨床病例變化

　　老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點(diǎn)是臨床癥狀相對(duì)過(guò)去輕，沒(méi)有完全截癱的患者，病變局限于2個(gè)椎體內(nèi)，平均1.88個(gè)椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組。可見(jiàn)近年來(lái)脊柱結(jié)核以及老年性脊柱結(jié)核呈現(xiàn)一些新的特點(diǎn)。

　　3.2.2 抵抗力低下

　　免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血**減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核菌乘虛而入，通過(guò)內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病人結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6%，顯著低于一般成人組的86.2%。

　　3.2.3 合并多種疾病

　　根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結(jié)核病人中約74%合并有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35%、21%和18%。這些基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結(jié)核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。

　　3.3 CT引導(dǎo)下活檢術(shù)對(duì)老年性脊柱結(jié)核的診斷的意義。

　　老年人是腫瘤的高發(fā)人群，脊柱是轉(zhuǎn)移性腫瘤的多發(fā)部位。脊柱非典型病變是骨科和放射科醫(yī)師面臨的難題。從2001年我院開(kāi)展CT引導(dǎo)下脊柱深部組織活檢術(shù)，共進(jìn)行243例其中60歲以上老年人67例，占27.8%。與60歲老年人脊柱結(jié)核的發(fā)病率相當(dāng)。CT掃描可清楚顯示椎體病變的層次及周圍軟組織結(jié)構(gòu)，穿刺前可從掃描圖像上確定進(jìn)針的較好角度和合適深度，可避開(kāi)重要器官，找到較好穿刺部位。具有命中率高、損傷重要臟器可能性小的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)脊柱疾病的診斷和鑒別診斷起到了非常重要的意義，決定了患者進(jìn)一步的治療方向[3]。

　　3.4 老年性脊柱結(jié)核的保守和手術(shù)治療

　　老年患者存在多種合并癥，無(wú)法耐受長(zhǎng)期臥床;耐藥菌株的增加;單純采用全身化療、臥床休息等保守治療無(wú)法得到較好的臨床效果。Arct1968年報(bào)告了大宗60歲以上老年性脊柱結(jié)核保守治療和手術(shù)治療的2～10年隨訪結(jié)果。61例保守治療平均住院時(shí)間16月，16例完全恢復(fù)，19例多次住院治療，26例長(zhǎng)期在門診治療。只有13例患者恢復(fù)日常生活，沒(méi)有患者恢復(fù)輕微體力勞動(dòng)。14例合并截癱的患者，3例存活但截癱沒(méi)有恢復(fù)，11例患者在2～12月死亡。72例接受手術(shù)治療，平均住院時(shí)間5月，5例患者術(shù)后竇道形成。41例臨床和影像學(xué)痊愈，21例恢復(fù)日常生活和輕微體力勞動(dòng)。11例截癱接受手術(shù)治療的患者術(shù)后出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中7例3月內(nèi)死亡。1例死于肺栓塞、2例循環(huán)衰竭、其他死于與截癱有關(guān)的并發(fā)癥，褥瘡感染、泌尿系感染和進(jìn)行性惡液質(zhì)。可見(jiàn)老年性脊柱結(jié)核合并截癱的保守治療和手術(shù)治療的預(yù)后都比較差。

　　3.5 CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療老年性脊柱結(jié)核

　　重手術(shù)輕藥物治療這是一個(gè)老問(wèn)題，從20世紀(jì)50年代病灶清除療法普及以來(lái)就一直存在。這實(shí)際上是不清楚外科治療在整個(gè)脊柱結(jié)核治療過(guò)程中的地位的問(wèn)題。脊柱結(jié)核是炎癥性病變，經(jīng)過(guò)幾年的臨床治療我們發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核不必要向脊柱腫瘤那樣要求大塊病變切除。經(jīng)過(guò)膿腫引流，臨床癥狀和體征就可以得到很大緩解;經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的局部化療，病灶內(nèi)的死骨可以機(jī)化成為正常的組織;而不向過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，死骨是病灶復(fù)發(fā)的原因**完全切除。

　　多數(shù)60歲以上的患者全身情況差，無(wú)法接受常規(guī)的手術(shù)治療。CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)順應(yīng)患者的條件，對(duì)全身情況要求低、不必進(jìn)行術(shù)前化療準(zhǔn)備、對(duì)患者全身影響小、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，可以很快改善患者的一般狀況，臨床應(yīng)用效果良好。對(duì)老年性脊柱結(jié)核的治療、挽救患者的生命發(fā)揮了作用。

　　3.6 微創(chuàng)方法治療老年性脊柱結(jié)核研究的缺陷

　　由于應(yīng)用時(shí)間短，本研究尚沒(méi)有大樣本和長(zhǎng)期的臨床治療結(jié)果。單純口服抗結(jié)核藥物治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核已經(jīng)被臨床證明，需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。同時(shí)許多病理變化需要進(jìn)行外科干預(yù)，這是為什么人們能接受外科方法成為治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的一個(gè)重要方法的原因。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到治療脊柱結(jié)核后，克服了許多手術(shù)方法的缺陷，其優(yōu)勢(shì)使患者和我們都無(wú)法建立單純口服藥物治療的對(duì)照組。