一、靜脈營養概述

　　(一)什么是營養?

　　營養是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存、成長、修復衰老組織、延續生命的需要。營養需求和營養攝入達到平衡才能稱之為健康。如果營養攝入不足很可能引起營養不良。

　　(二)營養不良的分類

　　臨床上將營養不良分為三種類型：消瘦型營養不良、低蛋白血癥型營養不良和混合型營養不良。臨床上大部分危重病人的營養不良是應激引起的低蛋白血癥型營養不良，有些是惡性腫瘤引起的惡性營養不良。

　　(三)營養支持目的

　　營養支持的目的是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需要的各種營養物質，達到預防或糾正熱量-蛋白質缺乏所致的營養不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創傷的耐受力，促進病人康復的作用。其中危重病人合理營養供給目的是維持體內平衡，幫助病人渡過危險期。

　　(四)靜脈營養的概念

　　營養支持分兩大類：腸內營養和靜脈營養支持。其中靜脈營養在臨床上通常稱為胃腸外營養，主要是通過胃腸外途徑為病人提供所需的營養素。完全靜脈營養(完全胃腸外營養TPN)是指靜脈輸入是病人攝取營養的單獨途徑，它提供病人所需要的全部營養素。

　　二、靜脈營養的適應癥

　　(一)靜脈營養療效顯著的適應證

　　1. 胃腸道梗阻：噴門癌、幽門梗阻、腸梗阻;

　　2. 胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：②小腸疾病：③放射性腸炎，④嚴重腹瀉;

　　3. 重癥胰腺炎：此類病人因先輸液搶救休克或MODS，待生命體 征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證;

　　4. 高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等;

　　5. 嚴重營養不良：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。

　　(二)靜脈營養支持有效的適應證

　　1. 大手術、創傷的圍手術期：營養支持對營養狀態良好者無顯著作用，相反可能使感染并發癥增加，但對于嚴重營養不良病人可減少術后并發癥。嚴重營養不良者需在術前進行營養支持7～10天;預計大手術后5～7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內開始靜脈營養支持，直至病人能有充足的腸內營養或進食量。

　　2. 腸外瘺：在控制感染充分和恰當的引流情況下，營養支持已能使過半數的腸外瘺自愈，確定性手術成為最后一種治療手段。靜脈營養支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養狀況、提高治愈率、降低手術并發癥和死亡率。

　　3. 炎性腸道疾病：潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養是重要的治療手段。可以緩解癥狀、改善營養，使腸道休息，利于腸粘膜的修復。

　　4. 嚴重營養不良的腫瘤病人：應于術前7～10天進行腸外或腸內營養支持，直至術后改用腸內營養或恢復進食為止。

　　5. 重要臟器功能不全：包括:①肝功能不全;②腎功能不全;③心、肺功能不全等病人，因合并蛋白質-能量混合型營養不良。

　　三、靜脈營養物質的選擇

　　總的來說，營養物質從四個方面來進行選擇，包括能源物質、蛋白質、水和電解質、維生素和微量元素。常用的營養物質是七大營養素：蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦 物質、微量元素和水。臨床上更多的將其分為三大營養素和三小營養素，其中三大營養素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑。三小營養素包括電解質、微量元素和維生素。可見，營養支持需要全面均衡的營養物質的供給，機體才能維持營養的平衡。

　　(一)全靜脈營養液的配方

　　一般有三種類型，包括：臨床上常用三升袋配置的“全合一”配方;由生產廠家提供的全靜脈營養液隔膜袋;另一種是分別輸注的，分別輸注多見于部分靜脈營養支持。

　　(二)配制“全合一”靜脈營養液的順序

　　1. 首先將微量元素和電解質制劑分別加入氨基酸液內。

　　2. 然后將磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內。

　　3. 再將配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同時混入 三升 袋內，肉眼檢查 三升 袋內有無沉淀生成。

　　4. 再用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后再加入脂肪乳內。

　　5. 最后將配制好的脂肪乳加入已裝有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。

　　四、營養液的輸入方式

　　營養液的配制需要在潔凈臺或藥物配制中心完成。全靜脈營養液輸注途徑是通過中心靜脈和周圍靜脈進行輸注的。以下是中心靜脈和周圍靜脈輸注營養液的優缺點對比。

　　(一)中心靜脈營養

　　中心靜脈輸注營養液的優點是：能夠提供較高的熱量需求;能夠耐受較大的輸液體積;能夠耐受較高濃度的輸液;可應用于長時間的胃腸外營養。但它的缺點是：并發癥較多，而且比較嚴重;需要配置三升袋;需要管道的特殊護理;費用較高。

　　(二)周圍靜脈營養

　　周圍靜脈輸注營養液的優點是：簡便，容易操作;并發癥少;很多病人都容易接受;費用較少。它的缺點是：因為輸液速度的影響，而使輸液容量受限，容易引起靜脈炎。

　　靜脈營養較好通過中心靜脈導管供給營養，特別是長期需要靜脈營養支持的病人。

　　五、靜脈營養并發癥的預防及其護理

　　長期靜脈營養支持引發的并發癥較多，而且較為嚴重，臨床上應以預防為主。常見的并發癥有靜脈穿刺和置管有關的主要并發癥、代謝并發癥、感染并發癥三大類。

　　(一)靜脈穿刺和置管有關的主要并發癥

　　主要包括氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位和靜脈炎等。

　　1. 氣胸：病人靜脈穿刺時或置管后出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時，應考慮氣胸的發生。胸部X線檢查可明確診斷。臨床可根據氣胸的嚴重程度，給予繼續觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉室引流。

　　2. 血管損傷：在同一部位反復穿刺時易損傷血管，表現為出血或血腫形成，應立即退針，局部壓迫止血。

　　3. 胸導管損傷：發生于左側胸骨下穿刺時，發現有清涼的淋巴液滲出應立即退針或拔除導管，偶爾可以發生乳糜瘺，少數需做引流或手術處理。

　　4. 空氣栓塞：發生于靜脈穿刺置管時，故鎖骨下靜脈穿刺時，致病人于平臥位，置管成功后，及時連接輸液通道，輸液過程及時更換液體，輸液結束應及時封管。一旦考慮空氣栓塞，立即致病人左側臥位，頭低足高。

　　5. 導管移位：鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時，導管可錯入同側頸內或頸外靜脈，或因導管固定不佳而移位。X線可明確導管位置，導管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現呼吸困難，甚至并發感染等。應給予停止輸液，拔管和局部處理。

　　6. 靜脈炎：多發生于經外周靜脈營養支持時，主要原因有兩個，第一個原因主要是輸液的血管腔小，高滲營養液不能得到及時的稀釋，化學損傷血管內皮。第二個原因是置有導管的靜脈跨越關節時，導管與靜脈臂的接觸，致靜脈受到機械性損傷，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發熱等現象，一般經濕敷，更換部位或外涂可經皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。

　　(二)代謝并發癥

　　代謝有關的并發癥包括高血糖、低血糖、酮性高滲性昏迷、代謝異常、脂肪肝、高氯性代謝性酸中毒、肝功能異常和膽囊瘀膽、腸粘膜萎縮和腸細菌移位等。

　　1. 高血糖：應激情況下，機體對糖的利用率下降，若短時間內輸入大量葡萄糖可發生高血糖。防治的方法有以下四點：(1)降低葡萄糖輸注速度;(2)要在腸外營養時應用脂肪乳劑，滿足部分能量需求，減少葡萄糖的利用;(3)如果發生高滲性高血糖癥，應立即停止腸外營養，并糾正高滲狀態，輸注等滲或低滲鹽水，加用胰島素，補充膠體，維持人體的血容量，控制血糖濃度在11mmol/L以下;(4)對于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手術、全身感染、肝病及使用皮質激素的病人應特別注意，防止高血糖及高滲性非酮性昏迷。

　　2. 低血糖：低血糖引起昏迷常是靜脈營養支持過程中外源性胰島素給予過多所致，若停用靜脈營養支持后出現低血糖，則是靜脈營養支持使體內胰島素分泌增加，而外源性糖突然中斷的結果，所以在靜脈營養支持的過程中，必須監測血糖和尿糖的水平。靜脈營養應持續慢速滴入，停用靜脈營養時應輸入等滲糖溶液作為過渡。

　　3. 酮性高滲性昏迷：糖輸入過多、過快，不僅引起高血糖，若血糖過高，高于33mmol/L，高滲使水從細胞內和組織間隙轉移至血管內，出現高血容量和高滲性利尿，進行性細胞脫水，腦細胞首當其沖，而釀成昏迷。預防措施是輸入靜脈營養時應限制糖輸入速度和監測血糖水平，一旦發生即停輸高滲糖而改用低滲鹽水，以降低血液滲透壓。另外使用胰島素和補鉀。

　　4. 代謝異常：包括必需脂肪酸缺乏癥、高脂血癥、高氨血癥、代謝性酸中毒、水電解質失衡等。

　　5. 脂肪肝：輸入過多葡萄糖，不及時利用而轉化為脂肪，沉積于肝臟。此外長期輸入過多脂肪乳劑也可發生脂肪肝。

　　6. 高氯性酸中毒：含鹽酸鹽的復方氨基酸輸入過多，日久可以致高氯性代謝性酸中毒，以磷酸鹽取代鹽酸鹽，則很少發生這種并發癥。

　　7. 肝功能異常和膽囊瘀膽：通常是輸入糖過多，引起脂肪肝和氨基酸溶液中某些分解代謝產物損傷肝臟的結果。若原先肝功能不正常的病人，輸入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸居多的溶液，改變了與支鏈氨基酸的比例，可引起腦病。

　　8. 腸粘膜萎縮和腸細菌移位：胃腸粘膜萎縮不僅是靜脈營養使腸道長期廢用的結果，另外的原因是傳統的靜脈營養氨基酸溶液中缺乏一種對腸道粘膜有特殊營養作用的谷氨酰胺。腸粘膜萎縮使屏障受損，腸內細菌和毒素可移出腸外，是全身性感染潛在的原因之一。

　　(三)感染性并發癥

　　包括穿刺部位感染和導管性感染。穿刺部位的感染，在置管后數天或數周后出現，表現為穿刺部位紅、腫、熱、痛，可成為全身性感染的原發灶。導管性感染常見原因為病人免疫力低下，靜脈穿刺置管、局部護理和營養液配制時無菌操作技術不嚴格等。

　　六、靜脈營養支持護理

　　(一)心理護理

　　護士在整個治療過程中應認真細心的做好解釋工作，講解靜脈營養治療的目的、臨床意義、安全性，耐心的解答病人提出的問題，消除病人焦慮和恐懼，以取得病人和家屬的理解，使其能積極配合治療。

　　(二)輸液的護理

　　靜脈營養支持治療過程中護士應嚴密監測病情變化，維持水電解質的平衡。

　　1. 維持血糖穩定和電解質于正常范圍內：嚴密觀察病人的神志、生命體征以及尿量的變化。每天抽血檢查血糖和電解質酸堿平衡情況。

　　2. 控制輸液速度：按計劃24小時恒速輸營養液有利于營養成分的吸收和利用。

　　3. 加強導管護理：(1)局部護理：靜脈穿刺點每天要消毒、更換敷料一次，有污染及潮濕時應及時更換;(2)注意局部的觀察：觀察并記錄局部皮膚情況，是否有出血、失血以及紅腫、熱痛、膿性分泌物等炎癥反應;(3)妥善固定導管，防止脫管;(4)保持管道通暢：輸液結束時應及時正壓封管，每次輸入靜脈營養溶液后及時用生理鹽水脈沖式沖管，不可由此途徑給任何藥物或者抽血;(5)嚴格執行無菌操作：每天要按無菌操作技術要求更換輸液管、溶液以及過濾器。

　　4. 并發癥的護理：應激時監測相關指標及檢測結果，以便及時調整配方及輸注速度。其次穿刺置管后24小時內要密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、肢體活動障礙，以確定有無氣胸、血胸、血管神經損傷等并發癥發生。

　　5. 輸液管道系統護理：口徑為0.22微米的終端過濾器可完全阻擋病毒以外的所有的微生物通過，濾過各種微粒，而且可以防止菌血癥及肺栓塞，提高安全性，應用時要檢查過濾器是否完好，是否被堵塞或破裂，一旦發生異常應及時更換，正常情況應24小時更換一次輸液管及終端過濾器。

　　6. 體位舒適的護理：要密切觀察穿刺位置是否出現疼痛與感覺異常;在不影響導管位置的情況下協助行關節活動;要經常協助病人進行日常活動。