肺癌是當(dāng)今發(fā)生率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，在已明確診斷的肺癌患者中，僅有20%-30%患者能進(jìn)行手術(shù)治療，絕大部分已為中晚期病例[1]。有研究表明[2]：30%肺癌患者腫瘤組織侵犯到中央氣道(氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管)，出現(xiàn)中央氣道的阻塞癥狀如呼吸急促、咯血或肺不張等。因此需要及時(shí)有效地解除中央氣道阻塞，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

　　近年來(lái)，隨著呼吸介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療與策略取得了很大進(jìn)展。通過(guò)介入治療，能及時(shí)有效地緩解癥狀，為進(jìn)一步的治療如化療、放射治療等贏得時(shí)間。

　　一、中央型氣道惡性腫瘤介入治療的工具

　　中央型氣道惡性腫瘤的介入治療可以選擇硬質(zhì)支氣管鏡和/或可彎曲支氣管鏡來(lái)進(jìn)行。無(wú)論選用哪一種介入工具，均要根據(jù)病灶的具體情況如腫瘤的生長(zhǎng)部位、阻塞類(lèi)型等來(lái)進(jìn)行,同時(shí)硬質(zhì)支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡各有優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[3]。

　　(一) 硬質(zhì)支氣管鏡 自年德國(guó)醫(yī)生胡斯塔夫.凱倫(Gustav Killiam)應(yīng)用硬質(zhì)支氣

　　管鏡將一位男性患者吸入氣管的豬骨頭取出以后，硬質(zhì)支氣管鏡在呼吸介入方面的應(yīng)用得到了發(fā)展。硬質(zhì)支氣管鏡不僅能保持氣道通暢，而且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，有“通氣支氣管鏡”之稱(chēng)[4]。現(xiàn)代硬質(zhì)支氣管鏡管腔允許可彎曲支氣管鏡及其他器械通過(guò)并進(jìn)入氣道內(nèi)，直視下進(jìn)行各種介入治療。能提供足夠的操作通道，通過(guò)吸引管進(jìn)行強(qiáng)有力的吸引(圖1)，而且能平衡操作與氣道開(kāi)放的矛盾。硬質(zhì)支氣管鏡在如何確定氣道的中心軸向并在整個(gè)

　　過(guò)程中保持平衡，避免氣道壁穿孔、氣胸及血管的損傷[5]，及保持清晰的工作面中具有無(wú)比

　　的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于氣道遠(yuǎn)端，尤其是兩肺上葉管口的治療則難以實(shí)現(xiàn)。有頸椎疾患、頜面部損傷時(shí)則屬禁忌。

　　(二)可彎曲支氣管鏡

　　可彎曲纖維支氣管鏡自年由學(xué)者Ikeda發(fā)明以來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是可彎曲電子支氣管鏡的出現(xiàn)，能通過(guò)工作孔道進(jìn)行各種治療的附屬設(shè)備的發(fā)明和更新以來(lái)，其在呼吸介入治療方面表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)。而小型化及操作的靈活性使其比硬質(zhì)支氣管鏡能到達(dá)更細(xì)小、更狹窄的氣道。應(yīng)用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療，可以在局麻下、支氣管鏡室內(nèi)完成，在氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣的情況下仍可進(jìn)行鏡下介入治療，擴(kuò)大了可彎曲支氣管鏡介入治療的范圍及安全性。而高清晰的數(shù)字圖像更是增加了鏡下介入治療的準(zhǔn)確性、安全性。

　　硬質(zhì)支氣管鏡和可彎曲支氣管鏡是中央型氣道惡性腫瘤的介入治療的主要工具，二者相互結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。硬質(zhì)支氣管鏡作為保障通道可有效避免缺氧、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，而可彎曲支氣管鏡可通過(guò)狹窄段對(duì)中央氣道進(jìn)行全面的檢查和病變判斷，以制定有效的治療方案，尤其對(duì)硬質(zhì)支氣管鏡不能到達(dá)的支氣管部分，可彎曲支氣管鏡更能發(fā)揮作用。

　　二、中央型氣道惡性腫瘤的呼吸介入技術(shù)

　　中央型氣道惡性腫瘤的介入治療技術(shù)，主要有以下幾類(lèi)：機(jī)械切除、擴(kuò)張或支架支撐;熱治療;冷治療;近距離放療及光動(dòng)力治療。上述治療技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，可聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

　　(一) 機(jī)械切除或擴(kuò)張

　　1. 硬質(zhì)支氣管鏡直接切除：利用硬質(zhì)支氣管鏡優(yōu)秀及斜面直接對(duì)中央型氣道腔內(nèi)腫瘤組織進(jìn)行切除，效果明顯。在切除過(guò)程中，盡量將硬質(zhì)支氣管鏡優(yōu)秀放置于腫瘤組織的基底部，輕輕地前后運(yùn)動(dòng)，向前用一定的壓力，在直視下鈍性分離切除腫瘤組織(圖2)，應(yīng)用活檢

　　鉗清除破碎組織，吸引器吸去分泌物及滲血。主要的風(fēng)險(xiǎn)是大出血，盡管發(fā)生率較低，一旦出現(xiàn)，及時(shí)有效地應(yīng)用硬鏡鏡壁直接壓迫止血或用止血鉗鉗住棉球直接壓迫，必要時(shí)可應(yīng)用氬等離子凝固體止血。一般情況下機(jī)械切除腫瘤組織時(shí)大出血的情況比較少見(jiàn)，上述止血方法基本能控制，除非有血管瘤時(shí)應(yīng)小心行事。機(jī)械切除中央型氣道惡性腫瘤的另一并發(fā)癥是管壁穿孔，只要硬質(zhì)支氣管鏡管腔與氣道管壁平行進(jìn)行操作，可有效避免。

　　2. 铇削器(Microdebrider)：顯微電動(dòng)吸切器于年首次被美國(guó)學(xué)者Lunn.W應(yīng)用于呼吸介入治療，效果明顯[6]。顯微電動(dòng)吸切器由操控臺(tái)、手柄及吸切頭三部分組成(圖3，圖4)。

　　吸切頭由外在的中空金屬管及內(nèi)置的旋轉(zhuǎn)葉片組成。在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)可進(jìn)行有效地吸引清除碎片及分泌物。對(duì)管腔內(nèi)腫瘤組織切除具有快速、準(zhǔn)確及并發(fā)癥少的特點(diǎn)。安全性提高，不必?fù)?dān)心腔內(nèi)燃燒及高濃度供氧。但應(yīng)用時(shí)必須通過(guò)硬鏡或喉罩來(lái)完成，避免強(qiáng)有力的吸引以免誤切正常組織。

　　3.氣道支架治療：氣道支架是置入氣道內(nèi)的假體，在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中主要用于中央型氣道腫瘤組織和/或轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)壓迫導(dǎo)致的外壓性狹窄及腔內(nèi)腫瘤組織切除后管壁支撐的治療[5]。氣道支架能增強(qiáng)管壁的硬度及抵抗壁外腫瘤組織對(duì)管壁的壓力，保持管腔的通暢。目前氣道支架主要有硅酮支架、金屬支架及混合型支架。硅酮支架應(yīng)用最廣泛的是 Dumon支架，置入時(shí)必須在全麻下由硬質(zhì)支氣管鏡來(lái)完成。金屬支架又稱(chēng)自膨脹式支架，分為覆膜金屬支架和非覆膜金屬支架，可在硬鏡或可彎曲支氣管鏡下完成。相對(duì)于容易移位的硅酮支架，金屬支架由于能嵌入氣道組織及周?chē)娜庋拷M織中，不易發(fā)生移位[7]。對(duì)于覆膜支架，由于在一定程度上比非覆膜金屬支架降低了管腔再狹窄的發(fā)生率[8]，目前受到人們的青睞。

　　對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的中央型氣道惡性腫瘤如管壁腫瘤浸潤(rùn)或腔外腫瘤和轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)壓迫引起的氣道明顯阻塞和呼吸困難甚至窒息時(shí)，應(yīng)考慮氣道支架置入(圖5)，暢通氣道，緩解呼吸困難和缺氧狀態(tài)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。目前多

　　數(shù)學(xué)者把氣道狹窄直徑低于原管腔的2/3以上和/或伴有明顯相關(guān)癥狀作為支架置入的指征[9]。

　　無(wú)論是硅酮支架還是自膨脹金屬支架的治療均存在一定的并發(fā)癥。如支架兩端腫瘤或肉芽生長(zhǎng)致再狹窄，移位，支架內(nèi)分泌物栓的形成及感染等，其一定禁忌癥為管腔外動(dòng)脈瘤壓迫導(dǎo)致的中央氣道狹窄[10]及病變遠(yuǎn)端肺功能喪失。

　　目前氣道支架在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療仍有不足之處，因此將來(lái)氣道支架不僅能綜合硅酮支架與自膨脹金屬支架的優(yōu)點(diǎn)，而且一些新型支架如自身具有放射性的支架、可吸收的生物材料支架等將會(huì)進(jìn)入臨床，使中央型氣道惡性腫瘤的介入治療效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

　　(一) 熱消融治療

　　熱消融治療是通過(guò)產(chǎn)熱碳化、凝固或汽化組織而消除病變。主要包括激光、電灼及氬等離子體凝固術(shù)等。

　　1.激光切除：激光切除中央型氣道惡性腫瘤是應(yīng)用光導(dǎo)纖維通過(guò)支氣管鏡工作孔道傳輸激光產(chǎn)生熱學(xué)效應(yīng)消除病灶、緩解癥狀。最早應(yīng)用的是CO2激光，由于CO2激光器的能量不能通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)，加之缺少良好的凝固性而被Nd:YAG激光所取代。Nd:YAG激光具有良好的凝固性及深部穿透性，是目前使用最廣泛的氣道介入治療激光[11]，特別適用于中央氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的快速切除，改善通氣，減輕相關(guān)癥狀如咯血、咳嗽、呼吸困難，清除分泌物和阻塞性肺炎，病灶切除有效率達(dá)80%以上[12]。在應(yīng)用激光治療中央型氣道惡性腫瘤時(shí)，多在硬質(zhì)支氣管鏡下進(jìn)行。硬質(zhì)支氣管鏡不僅有足夠的操作空間，足夠的通氣和更好的視野，還能更有效地吸出煙霧及腫瘤碎片。激光凝固腫瘤組織后，用硬質(zhì)支氣管鏡的斜面終端機(jī)械性地切除腫瘤，用時(shí)短，并發(fā)癥少。但可彎曲支氣管鏡下激光對(duì)于小病變、遠(yuǎn)端病變、氣道腫瘤阻塞小于50%的治療有良好的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)管腔外腫瘤組織的治療是一定禁忌。

　　2.高頻電灼術(shù)：高頻電灼術(shù)是利用電流的熱效應(yīng)進(jìn)行消融治療，當(dāng)高頻交流電通過(guò)電極傳導(dǎo)到靶組織表面時(shí)，由于組織的高電阻，電流轉(zhuǎn)化為熱能達(dá)到切割、凝固和汽化組織，清除病變的目的。由于高頻電灼具有多種探頭(如圓鈍電極、電灼刀、電灼活檢鉗及圈套器等)，多種治療模式(電凝、電切及混合模式)，加之價(jià)格低廉，效價(jià)比高，在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中得到了廣泛應(yīng)用[5] (圖6)。69%-100%的氣道阻塞病變患者行電灼切除術(shù)后

　　獲得了迅速的緩解，呼吸困難、咳嗽及咯血等癥狀得到了明顯控制。對(duì)于中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，支氣管鏡下電灼術(shù)是一項(xiàng)安全、有效的治療措施[13]。由于高頻電灼術(shù)是一種接觸式治療，其電極前端易粘附碳化組織，需要及時(shí)清除，產(chǎn)生的煙霧刺激咳嗽不利于治療[14]。同時(shí)在進(jìn)行高頻電灼術(shù)時(shí)應(yīng)控制供氧濃度低于40%，以放止氣道內(nèi)著火。在對(duì)氣管腔內(nèi)惡性腫瘤組織阻塞嚴(yán)重的患者進(jìn)行電灼術(shù)時(shí)，為防止出血造成窒息，開(kāi)始時(shí)盡量應(yīng)用電凝或混合模式，以減少出血情況，提高治療的安全性(圖7)。

　　3. 氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)：APC是一種非接觸式電燒灼術(shù)，通過(guò)電離的氬氣等離子體作為導(dǎo)電體在APC電極與靶組織間形成高頻電流到達(dá)組織表面轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生燒灼作用。起效快，治療后數(shù)秒鐘靶組織因脫水在表面形成結(jié)痂。APC燒灼組織脫水和血管閉塞后，組織表面導(dǎo)電性降低，電流會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)至周?chē)娮璧偷牟课煌ㄟ^(guò)，使燒灼更均勻，深度一般為2-3mm，不易引起氣道壁穿孔[15]。對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的治療中，先將氬等離子體噴灑在腫瘤表面，產(chǎn)生組織脫水和淺表血管凝固至組織失活，再用活檢鉗去除燒灼的失活組織。多次反復(fù)直至腫瘤大部分或全部切除(圖8)。另外，由于APC高

　　安全性常常用來(lái)治療氣道再狹窄如切除支架腔內(nèi)和邊緣生長(zhǎng)的腫瘤和肉芽組織[15]。APC具有良好的血液凝固性而用于氣道淺表病變導(dǎo)致的出血性病變的快速止血。但APC畢竟是一種電燒灼術(shù)，為防止氣道內(nèi)燃燒，在治療時(shí)給氧濃度控制在40%以下，由于在治療過(guò)程中不斷清除凝固的壞死組織，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[16]。總之APC在支氣管鏡下對(duì)中央型氣道惡性腫瘤進(jìn)行治療，具有起效快、技術(shù)簡(jiǎn)單、安全性高及價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，有良好的應(yīng)用前景[17]。

　　(三)冷凍治療

　　冷凍治療是使用-40℃的極低溫對(duì)腫瘤組織進(jìn)行反復(fù)的冷凍-解凍循環(huán)，從而達(dá)到腫瘤組織壞死。目前常用的有液氮、N2O和CO2，我國(guó)在呼吸介入治療中應(yīng)用最多的是CO2，其原理是高壓CO2氣體通過(guò)小孔釋放、節(jié)流膨脹制冷產(chǎn)生低溫，最低溫度可達(dá)-80℃，在冷凍探針的前端形成一定大小的冰球[18]。冷凍治療效果取決于以下幾方面：能達(dá)到的最低溫度，冷凍和解凍的速度及循環(huán)的次數(shù)，組織中的含水量。對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中，通過(guò)將冷凍金屬探頭放置在腫瘤組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，在其周?chē)纬勺畲篌w積的冰球，持續(xù)冷凍1 min-3 min，復(fù)溫后再進(jìn)行多次冷凍-解凍復(fù)溫周期，移動(dòng)探頭，直至將所有能看到的腫瘤組織全部冷凍，組織原位滅活，不必將冷凍組織取出時(shí)，謂之“凍融”方式(圖9)，另外一種方式為“凍取”(圖10)，即將冷凍探頭的金屬頭部放在腫瘤組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，形成冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的組織取出。由于冷凍治療在凍結(jié)和非凍結(jié)組織之間有清晰的分界，冷凍組織的血流量減少，血小板栓子形成，不易出血，但對(duì)于非凍結(jié)組織，尤其是非凍結(jié)組織由支氣管動(dòng)脈供血時(shí)，強(qiáng)行進(jìn)行“凍取”會(huì)導(dǎo)致組織的撕裂而致出血，有時(shí)是嚴(yán)重的大出血，這是在“凍取”時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的一點(diǎn)。

　　由于冷凍效果與組織的含水量有關(guān)，而軟骨及纖維組織含水量較少，因此在對(duì)中央型氣道惡性組織的介入治療中發(fā)生管壁穿孔的幾率大大降低。此外，冷凍不會(huì)造成氣道內(nèi)燃燒和煙霧產(chǎn)生[19]，可以在吸入高濃度氧的情況下進(jìn)行，無(wú)電擊及射線(xiàn)暴露的危險(xiǎn)，安全性大大提高，同時(shí)冷凍治療與化療、放射治療有協(xié)同作用。其缺點(diǎn)是治療最大效果延遲出現(xiàn)，不適用于急性、嚴(yán)重的中央型氣道惡性腫瘤阻塞的緊急治療。盡管許多學(xué)者提倡在硬質(zhì)支氣管鏡下應(yīng)用冷凍治療[20]，但在可彎曲支氣管鏡下冷凍治療效果及優(yōu)勢(shì)仍得到了許多學(xué)者的認(rèn)可[22]。