肺癌是當今發生率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，在已明確診斷的肺癌患者中，僅有20%-30%患者能進行手術治療，絕大部分已為中晚期病例[1]。有研究表明[2]：30%肺癌患者腫瘤組織侵犯到中央氣道(氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管)，出現中央氣道的阻塞癥狀如呼吸急促、咯血或肺不張等。因此需要及時有效地解除中央氣道阻塞，延長患者生存時間，提高患者的生活質量。

　　近年來，隨著呼吸介入技術的發展，對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療與策略取得了很大進展。通過介入治療，能及時有效地緩解癥狀，為進一步的治療如化療、放射治療等贏得時間。

　　一、中央型氣道惡性腫瘤介入治療的工具

　　中央型氣道惡性腫瘤的介入治療可以選擇硬質支氣管鏡和/或可彎曲支氣管鏡來進行。無論選用哪一種介入工具，均要根據病灶的具體情況如腫瘤的生長部位、阻塞類型等來進行,同時硬質支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡各有優勢，二者聯合應用能夠取長補短，優勢互補[3]。

　　(一) 硬質支氣管鏡 自年德國醫生胡斯塔夫.凱倫(Gustav Killiam)應用硬質支氣

　　管鏡將一位男性患者吸入氣管的豬骨頭取出以后，硬質支氣管鏡在呼吸介入方面的應用得到了發展。硬質支氣管鏡不僅能保持氣道通暢，而且在操作端有側孔與呼吸機相連，有“通氣支氣管鏡”之稱[4]。現代硬質支氣管鏡管腔允許可彎曲支氣管鏡及其他器械通過并進入氣道內，直視下進行各種介入治療。能提供足夠的操作通道，通過吸引管進行強有力的吸引(圖1)，而且能平衡操作與氣道開放的矛盾。硬質支氣管鏡在如何確定氣道的中心軸向并在整個

　　過程中保持平衡，避免氣道壁穿孔、氣胸及血管的損傷[5]，及保持清晰的工作面中具有無比

　　的優勢，但對于氣道遠端，尤其是兩肺上葉管口的治療則難以實現。有頸椎疾患、頜面部損傷時則屬禁忌。

　　(二)可彎曲支氣管鏡

　　可彎曲纖維支氣管鏡自年由學者Ikeda發明以來得到了廣泛的應用，尤其是可彎曲電子支氣管鏡的出現，能通過工作孔道進行各種治療的附屬設備的發明和更新以來，其在呼吸介入治療方面表現出極大的優勢。而小型化及操作的靈活性使其比硬質支氣管鏡能到達更細小、更狹窄的氣道。應用可彎曲支氣管鏡進行介入治療，可以在局麻下、支氣管鏡室內完成，在氣管插管或氣管切開進行機械通氣的情況下仍可進行鏡下介入治療，擴大了可彎曲支氣管鏡介入治療的范圍及安全性。而高清晰的數字圖像更是增加了鏡下介入治療的準確性、安全性。

　　硬質支氣管鏡和可彎曲支氣管鏡是中央型氣道惡性腫瘤的介入治療的主要工具，二者相互結合優勢互補。硬質支氣管鏡作為保障通道可有效避免缺氧、窒息等嚴重并發癥的發生，而可彎曲支氣管鏡可通過狹窄段對中央氣道進行全面的檢查和病變判斷，以制定有效的治療方案，尤其對硬質支氣管鏡不能到達的支氣管部分，可彎曲支氣管鏡更能發揮作用。

　　二、中央型氣道惡性腫瘤的呼吸介入技術

　　中央型氣道惡性腫瘤的介入治療技術，主要有以下幾類：機械切除、擴張或支架支撐;熱治療;冷治療;近距離放療及光動力治療。上述治療技術各有優缺點，可聯合應用，優勢互補。

　　(一) 機械切除或擴張

　　1. 硬質支氣管鏡直接切除：利用硬質支氣管鏡優秀及斜面直接對中央型氣道腔內腫瘤組織進行切除，效果明顯。在切除過程中，盡量將硬質支氣管鏡優秀放置于腫瘤組織的基底部，輕輕地前后運動，向前用一定的壓力，在直視下鈍性分離切除腫瘤組織(圖2)，應用活檢

　　鉗清除破碎組織，吸引器吸去分泌物及滲血。主要的風險是大出血，盡管發生率較低，一旦出現，及時有效地應用硬鏡鏡壁直接壓迫止血或用止血鉗鉗住棉球直接壓迫，必要時可應用氬等離子凝固體止血。一般情況下機械切除腫瘤組織時大出血的情況比較少見，上述止血方法基本能控制，除非有血管瘤時應小心行事。機械切除中央型氣道惡性腫瘤的另一并發癥是管壁穿孔，只要硬質支氣管鏡管腔與氣道管壁平行進行操作，可有效避免。

　　2. 铇削器(Microdebrider)：顯微電動吸切器于年首次被美國學者Lunn.W應用于呼吸介入治療，效果明顯[6]。顯微電動吸切器由操控臺、手柄及吸切頭三部分組成(圖3，圖4)。

　　吸切頭由外在的中空金屬管及內置的旋轉葉片組成。在旋轉的同時可進行有效地吸引清除碎片及分泌物。對管腔內腫瘤組織切除具有快速、準確及并發癥少的特點。安全性提高，不必擔心腔內燃燒及高濃度供氧。但應用時必須通過硬鏡或喉罩來完成，避免強有力的吸引以免誤切正常組織。

　　3.氣道支架治療：氣道支架是置入氣道內的假體，在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中主要用于中央型氣道腫瘤組織和/或轉移的腫大淋巴結壓迫導致的外壓性狹窄及腔內腫瘤組織切除后管壁支撐的治療[5]。氣道支架能增強管壁的硬度及抵抗壁外腫瘤組織對管壁的壓力，保持管腔的通暢。目前氣道支架主要有硅酮支架、金屬支架及混合型支架。硅酮支架應用最廣泛的是 Dumon支架，置入時必須在全麻下由硬質支氣管鏡來完成。金屬支架又稱自膨脹式支架，分為覆膜金屬支架和非覆膜金屬支架，可在硬鏡或可彎曲支氣管鏡下完成。相對于容易移位的硅酮支架，金屬支架由于能嵌入氣道組織及周圍的肉芽組織中，不易發生移位[7]。對于覆膜支架，由于在一定程度上比非覆膜金屬支架降低了管腔再狹窄的發生率[8]，目前受到人們的青睞。

　　對于無手術指征的中央型氣道惡性腫瘤如管壁腫瘤浸潤或腔外腫瘤和轉移腫大淋巴結壓迫引起的氣道明顯阻塞和呼吸困難甚至窒息時，應考慮氣道支架置入(圖5)，暢通氣道，緩解呼吸困難和缺氧狀態，延長生存時間，提高生活質量，為進一步治療爭取時間。目前多

　　數學者把氣道狹窄直徑低于原管腔的2/3以上和/或伴有明顯相關癥狀作為支架置入的指征[9]。

　　無論是硅酮支架還是自膨脹金屬支架的治療均存在一定的并發癥。如支架兩端腫瘤或肉芽生長致再狹窄，移位，支架內分泌物栓的形成及感染等，其一定禁忌癥為管腔外動脈瘤壓迫導致的中央氣道狹窄[10]及病變遠端肺功能喪失。

　　目前氣道支架在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療仍有不足之處，因此將來氣道支架不僅能綜合硅酮支架與自膨脹金屬支架的優點，而且一些新型支架如自身具有放射性的支架、可吸收的生物材料支架等將會進入臨床，使中央型氣道惡性腫瘤的介入治療效果更好，并發癥發生率更低。

　　(一) 熱消融治療

　　熱消融治療是通過產熱碳化、凝固或汽化組織而消除病變。主要包括激光、電灼及氬等離子體凝固術等。

　　1.激光切除：激光切除中央型氣道惡性腫瘤是應用光導纖維通過支氣管鏡工作孔道傳輸激光產生熱學效應消除病灶、緩解癥狀。最早應用的是CO2激光，由于CO2激光器的能量不能通過光導纖維傳導，加之缺少良好的凝固性而被Nd:YAG激光所取代。Nd:YAG激光具有良好的凝固性及深部穿透性，是目前使用最廣泛的氣道介入治療激光[11]，特別適用于中央氣道腔內惡性腫瘤的快速切除，改善通氣，減輕相關癥狀如咯血、咳嗽、呼吸困難，清除分泌物和阻塞性肺炎，病灶切除有效率達80%以上[12]。在應用激光治療中央型氣道惡性腫瘤時，多在硬質支氣管鏡下進行。硬質支氣管鏡不僅有足夠的操作空間，足夠的通氣和更好的視野，還能更有效地吸出煙霧及腫瘤碎片。激光凝固腫瘤組織后，用硬質支氣管鏡的斜面終端機械性地切除腫瘤，用時短，并發癥少。但可彎曲支氣管鏡下激光對于小病變、遠端病變、氣道腫瘤阻塞小于50%的治療有良好的應用價值。對管腔外腫瘤組織的治療是一定禁忌。

　　2.高頻電灼術：高頻電灼術是利用電流的熱效應進行消融治療，當高頻交流電通過電極傳導到靶組織表面時，由于組織的高電阻，電流轉化為熱能達到切割、凝固和汽化組織，清除病變的目的。由于高頻電灼具有多種探頭(如圓鈍電極、電灼刀、電灼活檢鉗及圈套器等)，多種治療模式(電凝、電切及混合模式)，加之價格低廉，效價比高，在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中得到了廣泛應用[5] (圖6)。69%-100%的氣道阻塞病變患者行電灼切除術后

　　獲得了迅速的緩解，呼吸困難、咳嗽及咯血等癥狀得到了明顯控制。對于中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，支氣管鏡下電灼術是一項安全、有效的治療措施[13]。由于高頻電灼術是一種接觸式治療，其電極前端易粘附碳化組織，需要及時清除，產生的煙霧刺激咳嗽不利于治療[14]。同時在進行高頻電灼術時應控制供氧濃度低于40%，以放止氣道內著火。在對氣管腔內惡性腫瘤組織阻塞嚴重的患者進行電灼術時，為防止出血造成窒息，開始時盡量應用電凝或混合模式，以減少出血情況，提高治療的安全性(圖7)。

　　3. 氬等離子體凝固術(argon plasma coagulation, APC)：APC是一種非接觸式電燒灼術，通過電離的氬氣等離子體作為導電體在APC電極與靶組織間形成高頻電流到達組織表面轉化為熱能，產生燒灼作用。起效快，治療后數秒鐘靶組織因脫水在表面形成結痂。APC燒灼組織脫水和血管閉塞后，組織表面導電性降低，電流會自動轉至周圍電阻低的部位通過，使燒灼更均勻，深度一般為2-3mm，不易引起氣道壁穿孔[15]。對中央型氣道惡性腫瘤的治療中，先將氬等離子體噴灑在腫瘤表面，產生組織脫水和淺表血管凝固至組織失活，再用活檢鉗去除燒灼的失活組織。多次反復直至腫瘤大部分或全部切除(圖8)。另外，由于APC高

　　安全性常常用來治療氣道再狹窄如切除支架腔內和邊緣生長的腫瘤和肉芽組織[15]。APC具有良好的血液凝固性而用于氣道淺表病變導致的出血性病變的快速止血。但APC畢竟是一種電燒灼術，為防止氣道內燃燒，在治療時給氧濃度控制在40%以下，由于在治療過程中不斷清除凝固的壞死組織，手術時間相對延長[16]。總之APC在支氣管鏡下對中央型氣道惡性腫瘤進行治療，具有起效快、技術簡單、安全性高及價格低廉等優勢，有良好的應用前景[17]。

　　(三)冷凍治療

　　冷凍治療是使用-40℃的極低溫對腫瘤組織進行反復的冷凍-解凍循環，從而達到腫瘤組織壞死。目前常用的有液氮、N2O和CO2，我國在呼吸介入治療中應用最多的是CO2，其原理是高壓CO2氣體通過小孔釋放、節流膨脹制冷產生低溫，最低溫度可達-80℃，在冷凍探針的前端形成一定大小的冰球[18]。冷凍治療效果取決于以下幾方面：能達到的最低溫度，冷凍和解凍的速度及循環的次數，組織中的含水量。對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中，通過將冷凍金屬探頭放置在腫瘤組織表面或推進到組織內，在其周圍形成最大體積的冰球，持續冷凍1 min-3 min，復溫后再進行多次冷凍-解凍復溫周期，移動探頭，直至將所有能看到的腫瘤組織全部冷凍，組織原位滅活，不必將冷凍組織取出時，謂之“凍融”方式(圖9)，另外一種方式為“凍取”(圖10)，即將冷凍探頭的金屬頭部放在腫瘤組織表面或推進到組織內，形成冰球，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的組織取出。由于冷凍治療在凍結和非凍結組織之間有清晰的分界，冷凍組織的血流量減少，血小板栓子形成，不易出血，但對于非凍結組織，尤其是非凍結組織由支氣管動脈供血時，強行進行“凍取”會導致組織的撕裂而致出血，有時是嚴重的大出血，這是在“凍取”時應當注意的一點。

　　由于冷凍效果與組織的含水量有關，而軟骨及纖維組織含水量較少，因此在對中央型氣道惡性組織的介入治療中發生管壁穿孔的幾率大大降低。此外，冷凍不會造成氣道內燃燒和煙霧產生[19]，可以在吸入高濃度氧的情況下進行，無電擊及射線暴露的危險，安全性大大提高，同時冷凍治療與化療、放射治療有協同作用。其缺點是治療最大效果延遲出現，不適用于急性、嚴重的中央型氣道惡性腫瘤阻塞的緊急治療。盡管許多學者提倡在硬質支氣管鏡下應用冷凍治療[20]，但在可彎曲支氣管鏡下冷凍治療效果及優勢仍得到了許多學者的認可[22]。