中文名：乳腺癌

　　英文名：mammary cancer

　　別名：

　　病癥治療：

　　乳腺癌是一個全身疾病的局部表現基于為種觀點，乳腺癌的治療應以綜合治療為宜

　　1.手術治療 自Halsted于年建立乳腺癌治療術后，一直作為治療乳腺癌的標準術式，延用達半個多世紀。20世紀50年代有些學者考慮到乳房內側或中央部癌腫有不少向胸骨旁淋巴結轉移，因而提出了所謂“擴大治療術"自60年代以來，人們認為乳腺癌的手術預后主要決定于癌腫的生物學特性和機體的免疫反應癌周淋巴細胞浸潤和局部淋巴結增生的程度，也是決定乳腺癌術后生存率的重要因素。70年代以來，又開展了保留胸肌的“改良治療術”。近年來，有些人主張作單純乳房切除術甚至部分乳房切除術加術后放射治療。根據大量病例臨床實踐觀察，各種手術方式的10年生存率，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人沒有明顯的差異。目前還沒有充分依據能夠說明某一種手術方式較另一手術方式更優越。但是統計資料顯示，乳腺癌治療切除術后局部復發者較少，故在我國目前大多仍采用傳統的乳腺癌治療切除術。黃山市人民醫院腫瘤科張徽聲

　　(1)治療目的：一般觀點認為，手術治療是在條件允許的情況下盡量切除全部瘤組織，包括其所屬淋巴結及其有可能已發生轉移的周圍組織，以達到“治療”的目的然而用現代綜合治療的觀點分析，手術治療的目的是最大限度地減低非手術治療的腫瘤前負荷(即瘤灶切除并使其達到非手術治療體內瘤負荷標準以下)以求最大限度地發揮術后治療的作用，同時也有利于機體自身的免疫功能更有效地發揮作用。已有實驗資料表明，體內腫瘤細胞數量在109個(相當于瘤腫塊1cm3以下)，即臨床上的“早期”或“微小癌”期，就已有40%～60%發生遠處轉移甚至有個別報道可高達75%。但轉移的瘤細胞何時生長，在何處生長及生長速度如何，是與腫瘤病理類型、生物學特性及體內外環境等因素有關的。所以，實際上目前手術理論上的“治療”可能性極小。而且經近幾十年國內外幾組大宗病例統計結果顯示，ⅠⅡ期乳腺癌的治療改良治療及擴大治療術后，病人的5年及10年生存率之間并無顯著性差異。而乳腺癌病人的術后生存時間，實際上也只是在很小的范圍內與手術的大小呈正相關。但當體內腫瘤大于10cm或瘤細胞數量和大于個時，就將超出目前一般化療負荷及生物治療的動力作用，此時若再加大治療劑量，對機體的毒副作用將迅速增加并且可能是不可逆的假設我們可以治療性切除早期原位癌組織，但我們卻不能改變體內外的致癌因素，它仍可以再發，只是時間問題當然這種再發完全可以是相同或不同病理類型的。僅憑外科醫師的自我感覺或經驗認為已行徹底的治療手術，而術后再發的乳腺癌病人中有相當一部分即屬此類。所以，盲目的無限擴大手術范圍和過分的姑息手術都是不適宜的

　　(2)治療原則：目前盡管乳腺癌治療的方法很多但手術治療仍為現階段的主要手段。然而，由于乳腺癌病人的具體情況不同(如性別、年齡、體質、腫瘤分期病理類型及社會工作性質等方面的差異)且現行手術種類的繁多這就要求我們對不同類型的病人要區別對待，才能達到更為滿意的治療效果。

　?、僭l灶在條件允許的情況下，應盡量切除已明確診斷或高度可疑的原發灶，包括多原發灶及浸潤灶：一般來講，無嚴重浸潤生長的原發灶多以全乳切除為原則。早期的微小癌可視情況僅行區段楔形切除如原發灶已有嚴重的皮膚侵犯(皮膚橘皮樣改變、潰瘍、結節)或深層固定則較好在放療和化療幾周局部情況好轉后再行手術。

　　②淋巴結轉移：由于淋巴結是機體內免疫防御系統的重要組成部分，同時又是最易受癌細胞侵襲的部位，所以它是目前乳腺癌手術中爭論最多的問題。對轉移淋巴結的處理有兩種相反意見：一種認為治療癌腫應盡可能清除癌組織，包括轉移淋巴結，這樣才有可能依靠自身的免疫力殺滅剩余的少量癌細胞另一種意見認為區域淋巴結有阻止癌細胞播散及癌細胞生長的作用不問其是否已有轉移，全部予以清除是有害無益的。事實上有許多大面積放療或擴大治療術的病人，也未能延長存活期，反而易發生遠處轉移一般認為：①對已有轉移的第1站轉移淋巴結，應盡可能清除，以提高療效。對年輕病例的轉移淋巴結，多主張清掃，老年者可采用放療。②對第2站淋巴結，如鎖骨上淋巴結，手術清除多無益，一般以放療為主或加用化療。③對尚無轉移的淋巴結，做清除或放療是否有益尚無定論。④對哨兵淋巴結以切除為宜，切除淋巴結過少則影響分期，對治療不利;切除淋巴結過多，則又會使上肢造成淋巴水腫，影響上肢的功能。早期乳腺癌的淋巴轉移率很低，一般可根據腫瘤的大小來選擇。為鑒別哨兵淋巴結可在乳房皮下注射3～5ml活性藍色染料，則腋下淋巴結可先有被著色者，即為哨兵淋巴結。如Handly認為乳內淋巴結陽性者，宜行乳腺單純切除。陰性者可行Patey氏保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺切除加腋窩淋巴結清除術;Haage
en則主張對乳內淋巴結和腋窩頂部淋巴結同時做活檢，兩者均陰性者宜作Halsted乳腺切除加腋窩淋巴結清除的一般治療術，有一處陽性者宜在一般治療術后加做乳內區或鎖骨放療;Mc Whirte則主張對腋窩淋巴結尚無腫大者，僅需行單純乳腺切除或癌灶的區段切除加腋窩部放療。

　?、圻h處轉移：乳腺癌病人已證實有遠處轉移一般難于治療，但如處理恰當仍可延長生存期，鑒于即使Ⅰ期乳腺癌經治療手術，包括腋窩淋巴結清除后，仍有10%～20%的病例于5～10年內死于遠處轉移，故原則上任何乳腺癌在處理其原發灶和其轉移淋巴結后，均應于近期內非手術綜合治療其5年生存率比單純手術可提高15%～20%。對于已發生骨轉移、肺轉移、腦轉移等遠處轉移的單個或極少數幾個較大的病灶原則上也應視具體情況盡量切除，否則影響非手術療效，但單臟器多發或多臟器轉移的病人已不宜手術。

　?、芡砥谌橄侔┑墓孟⒅委熂靶g后再發癌的治療：如果病人或其家屬迫切要求繼續治療延長生命并且醫師計劃以化療生物治療等非手術療法作為主要手段時在病人條件允許的情況下仍應盡量對較大的原發灶及淺表的轉移灶行簡易的姑息切除，以減輕非手術治療的腫瘤負荷，提高非手術治療療效。

　?、輩⒄杖橄侔┑牟煌±眍愋图捌渖飳W特性選擇適當的術式：不同病理類型的乳腺癌其生物學特性往往也存在差異，即淋巴結轉移、血行轉移浸潤方式生長速度及對非手術療法的敏感性等方面，均存在著差異。對于惡性程度較高，對非手術治療敏感性低，或較早即出現轉移的乳腺癌應及早酌情擴大手術治療。對于強烈要求保留體形的年青女性病人，應在保證術后低復發率的前提下，盡量保留除瘤組織外的其他組織，并考慮乳腺的整形術。

　　(3)常用手術評價：乳腺癌的手術治療已有幾百年的歷史，并經歷了由小到大再由大到小的過程。隨著醫學的發展，特別是早期診斷和腫瘤非手術治療的發展及對乳腺癌認識的加深，人們發現單憑擴大手術范圍并不能有效地降低術后復發、提高長期生存率。近年來已出現了手術范圍縮小，提高精度并配合綜合治療的發展趨勢但由于外科醫師的認識、習慣及病人的具體情況等因素的不同，許多傳統的手術方式仍在被沿用。

　?、偃橄侔┲委熐谐g：Halsted最早注意到乳腺癌向腋窩淋巴結轉移的生物學特性及清除該淋巴結群對防止復發的意義，提出了乳腺癌治療切除術。這種方法使乳腺癌術后局部復發率從80%下降到20%。但是，Halsted的乳腺癌治療術在理論上有一個缺陷，即沒有清除乳腺的另一條淋巴引流途徑—乳內淋巴鏈。Halsted等人后來又把手術范圍擴大到同側乳內淋巴結甚至鎖骨上淋巴結。其中Urban和Sugarbker采用的將乳內淋巴結連同其上覆蓋的部分胸壁與乳腺，胸大小肌，腋窩淋巴結整塊切除的所謂超治療術在20世紀五六十年代曾很流行。但是后來進行的一系列前瞻性研究證明，乳腺癌超治療術后除了胸骨旁局部復發率稍低之外無論病人的無病生存率或總的生存率都與治療術無本質差別。而手術合并癥及致殘率則明顯高于治療術。

　　②乳腺癌改良治療術：乳腺癌改良治療術包括2種基本術式，即切除胸小肌的Patey術式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden術式。在國外，改良治療術從20世紀60年代末開始迅速取代治療術并成為乳腺癌治療的標準手術方法，可能有以下幾個方面的原因：A.治療術和超治療術并不能控制乳腺癌的轉移B.Halsted最初提出乳腺癌治療術時絕大多數乳腺癌均為晚期，局部癌組織大多波及胸肌的情況目前已有很大改變。C.病理組織學研究表明，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌來說胸肌內的淋巴結極少受累。D.改良治療術與治療術一樣能滿足徹底清除腋窩淋巴結的要求。E.治療術與超治療術是嚴重毀形的手術⑥觀察分析發現治療術與改良治療術后5年生存率均為70%復發率與遠處轉移率亦無差別。

　　③全乳腺切除術加放射治療：早在年Grace就指出單純乳腺切除術后加放射治療可能治愈早期乳腺癌。到20世紀60年代Mc White根據其幾十年的研究明確指出全乳腺切除加放射治療的療效不亞于治療術。對Ⅰ期乳腺癌(即臨床上未觸及腋窩淋巴結轉移的乳腺癌)病人來說無論是治療術、單純乳腺切除加腋窩放療還是單純乳腺切除術5年生存率都一樣;腋窩淋巴結Ⅰ期清除與出現轉移后再加以清除者，其遠期生存率沒有差別;對腋窩淋巴結陽性的乳腺癌病人施行治療術與乳腺切除加腋窩區放療的5年生存率也沒有差別。雖然在單純乳腺癌切除組，術后局部復發率較高，但是出現局部復發時再做放療也不影響病人的預后。這些觀察再次證明乳腺癌的預后不受手術范圍的影響

　?、軈^段性乳腺切除術或乳腺部分切除加腋窩淋巴結清除：這是指切除范圍小于1/4乳腺的手術。從20世紀70年代開始旨在保留乳腺的范圍較小的手術又重新引起外科醫師的興趣，這是對半個多世紀以來乳腺癌外科治療的經驗進行科學總結的結果，反映出對乳腺癌的生物學特性有了更深一層的認識Halsted及Virchow等人的理論認為，乳腺癌的擴散是按一定的時間和距離的次序進行的局部淋巴結像一個濾器可以濾除淋巴液中的腫瘤細胞只有在離腫瘤原發灶較近的淋巴結為腫瘤充滿時，腫瘤細胞才會進而轉移到下一個淋巴結。血行轉移是到晚期時才出現的現象，也就是說只有到晚期腫瘤才能發生全身擴散，而在這之前乳腺癌是能被整個切除和治愈手術范圍的大小直接影響病人的預后這種理論和觀點在很長的一段時期內對乳腺癌的手術治療產生著重要的影響，但實際上從未能得到嚴密的臨床觀察和實驗室研究的證實。現在的一系列在研究資料多傾向于腫瘤的轉移是無次序的、跳躍式的不一定是由近及遠的，即使在疾病的早期甚至是亞臨床階段癌細胞也可以經血液循環發生全身擴散因此手術范圍的大小對病人的預后就難以產生決定性的作用。總的來說，近年來國家對乳腺癌施行手術的范圍越來越小。必須指出，乳腺癌是一種生長很緩慢的惡性腫瘤，手術后15年20年才復發并造成病人死亡的并非少見

　　2.放射治療 芝加哥Habnman醫學院的物理學家E.H.Grubbe()首先用放射治療乳腺癌。但直到年，有了可靠的X線設備以后，放射治療才被確認為一門控制癌腫有顯著成效的臨床學科。20世紀50年代體外細胞培養技術趨于完善，放射生物學發生了驚人的突破開始進入了定量細胞放射生物學階段。目前發達國家的乳腺癌病人有1/2～3/4需要接受放射治療，現代乳腺癌放療已由過去的術后輔助治療跨入了治愈性療法的階段，并且它已成為乳腺癌綜合治療中準確、客觀的評估手術療效的重要因素。

　　(1)放射治療物理學基礎：

　　①射線的種類：放射治療的電離輻射包括電磁波輻射和粒子波輻射。臨床用于放射治療的電磁波主要是X射線和γ射線。用于放射治療的粒子波包括電子束、質子束、中子束、α粒子、負π介子及其他重粒子。X射線和γ射線都是低能LET(線性能量轉換)，中子和α粒子是高LET。高能LET射線與低能LET射線的生物學效應有所不同

　　②照射方法及放療設備：放射治療照射的方法分為體外照射和體內照射兩種。兩種照射方式采用不同的放射治療設備。

　　A.體外照射：又稱為遠距離放射治療。這種照射技術是將放射源在距離病人體外一定距離的情況下照射靶區用于體外照射的放射治療設備有X線治療機60Co治療機和加速器放射治療等60Co治療機和直線加速器一般距人體80～100cm進行照射

　　B.體內照射：又稱為近距離放射治療。這種治療技術是指將放射源置入被治療的器官腔內或被治療的組織內進行照射，前者也稱為腔內照射，后者稱為組織間照射。近距離放射治療最初是使用放射性元素鐳作為放射源，主要用于宮頸癌和其他表淺部腫瘤的治療后裝放療技術的出現和發展使近距離放射治療獲得了新的發展?，F代后裝機是在無放射源的情況下，把空載的施源器置入病人的體腔內，經精細擺位固定、定位、制定優化的治療計劃等步驟，然后在有放射防護屏蔽的條件下，按優化的治療方案遠距離遙控將放射源輸入施源器中所指定的位置現代后裝放療技術不僅解決了放射防護問題，而且還因采用微小的高能量192Ir源病人治療時間縮短，痛苦減少，臨床應用范圍拓寬。

　　利用人體某些器官對某種放射性核素的選擇性吸收作用，將該種放射性核素用于治療如用32磷治療癌性胸水和癌性腹水，這種技術也被稱為體內照射

　　C.輔助設備及新技術：近年來腫瘤放射治療設備的另一重要進步是不斷發展放射治療的輔助設備，如模擬定位機、計算機輔助治療計劃系統、立體定向放射治療系統、模室技術劑量監測系統等。改進放射治療輔助設備對于提高和保證放射治療質量十分必要。

　　③放射治療劑：放射治療劑量統一采用組織吸收劑最，單位為Gy即每千克組織吸收的劑最，1Gy=100cGy。放射性核素的放射活度單位用Bq表示，放射防護用劑最當量單位以Sv表示。

　　(2)放射治療生物學基礎

　?、偕渚€的生物學作用：輻射可以直接和間接損傷細胞DNA分子。當一個細胞吸收任何形式的輻射線后，射線都可能直接與細胞內的結構發生作用，引起生物學損傷，這種損傷在高LET射線治療時明顯用X射線和γ射線等低能LET射線治療時，間接損傷作用更明顯，約1/3的損傷是由直接作用所致其余2/3損傷是由間接作用所致。直接作用是射線對DNA分子鏈作用，使其出現氫鏈斷裂、單鏈或雙鏈斷裂及形成交叉鏈。間接作用是射線對水分子(大多數細胞含水量約70%)電離，產生自由基，自由基再與生物大分子相互作用，最后作用于DNA鏈。組織實際吸收放射線的能最很少，而主要是引起放射生物學效應。電離輻射所引起的潛在損傷是通過能量傳遞產生大量化合物并引起生物學性損傷等間接作用所致。

　　放射生物學研究評價腫瘤細胞放射后存活的標準，是細胞是否保留增殖能力。喪失增殖能力，不能產生子代的細胞稱為非存活細胞。而保留增殖能力，能產生子代的細胞稱為存活細胞用細胞存活曲線可以反映照射劑量與細胞存活數目之間關系。線性二次方程模式所反映的放射生物學效應，除了考慮照射劑量外還應考慮到影響細胞存活的其他因素。腫瘤組織和急性反應組織的α/β值較大，一般在10Gy左右晚反應組織的α/β值較小，一般在1.5～4Gy之間。放射敏感腫瘤的α/β值高于放射抗拒性腫瘤的α/β值。α/β值低的腫瘤對分次治療劑量和劑量率的依賴性高于α/β值高的腫瘤。

　?、诜派渲委煹?個R：放射治療后腫瘤細胞的存活曲線受乏氧細胞再氧合(reoxygenation)、亞致死損傷細胞的修復(repair)、細胞周期的再分布(reassortment)、細胞再增殖(repopulation)等4個R的影響。

　　A.氧和再氧合作用：氧在放射治療中的作用已受肯定。氧在輻射產生自由基的過程中扮演重要角色，氧在足夠的狀態下產生放射增敏作用氧壓低于20mmHg時細胞將明顯避免放射性損傷。大多數正常組織的氧壓為40mmHg，因此不能保證避免出現放射性損傷。腫瘤組織常有供血不足及乏氧細胞比率高的問題，其乏氧細胞比率可達l%～50%。氧含量與細胞遠離血管的距離相關，直徑