煙霧病的病因不明，但病理生理方面理已有較多研究。通過術(shù)中觀察及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病患者基底動脈環(huán)的主要分支內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。內(nèi)膜增生主要為平滑肌細(xì)胞增生并伴有大量細(xì)胞外基質(zhì)，而內(nèi)膜及內(nèi)彈力層幾乎沒有磷脂沉積，這與動脈粥樣硬化不同(圖2)。煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動脈也可見到類似的病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系統(tǒng)性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依賴的細(xì)胞凋亡機制可能與上述病理變化相關(guān)。煙霧狀血管是擴張的穿通支，可發(fā)生血管壁纖維蛋白沉積、彈力層斷裂、中膜變薄以及微動脈瘤形成等許多不同的病理變化。煙霧狀血管亦可發(fā)生管壁結(jié)構(gòu)的破壞及繼發(fā)血栓形成。這些病理改變是臨床上煙霧病患者既可表現(xiàn)為缺血性癥狀，又可表現(xiàn)為出血性癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)。
煙霧病患者X頸內(nèi)動脈末端及其分叉部術(shù)中照片，可見頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始段外徑變細(xì)，但前交通動脈、后交通動脈及A1發(fā)出的穿通支直徑正常。B：煙霧病患者Y頸內(nèi)動脈末端組織學(xué)檢查(HE染色)，顯示頸內(nèi)動脈末端內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則及中膜變薄。
煙霧狀血管的形成提示該病有豐富的血管新生過程，因此大多數(shù)學(xué)者在研究中檢測血管新生因子在煙霧病發(fā)生、發(fā)展中的作用。已有的研究發(fā)現(xiàn)多種生長因子及細(xì)胞因子與煙霧病的腦內(nèi)血管新生相關(guān)，如血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、前列腺素-2、白細(xì)胞介素-1及可溶性細(xì)胞粘附分子等。
(1)血管內(nèi)皮生長因是一種分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管形成和血管通透性增加。由于 Willis環(huán)進(jìn)行性狹窄或閉塞，腦組織必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表達(dá)上調(diào)的重要因素，且可能是促使血管新生過程啟動的始發(fā)因素。因此煙霧病發(fā)生過程中極有可能存在VEGF激發(fā)表達(dá)的因素已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙霧病的血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、硬腦膜及腦脊液和血清中均有VEGF的高表達(dá)。
(2)堿性成纖維細(xì)胞生長因子：可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的有絲分裂并增強其分化，同時又是一種趨化因子，對內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞均有趨化作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙霧病者頸內(nèi)動脈末端增厚、狹窄部位bFGF染色呈強陽性，而且顳淺動脈、腦膜中動脈血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞上存在bFGF及其受體，染色結(jié)果均強于對照，提示bFGF可能在煙霧病的發(fā)生過程中起著重要作用，可能既刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞，同時又刺激血管再生，促使顱底和皮層表面形成異常血管。而這兩種不同的作用可能與bFGF濃度的不同有關(guān)。
(3)肝細(xì)胞生長因子：也是一種強有力的血管生成促進(jìn)因子。血清HGF濃度的升高在煙霧病的演變中可能既起著促進(jìn)側(cè)支循環(huán)及顱底異常血管網(wǎng)形成的作用,又發(fā)揮著強大的神經(jīng)保護(hù)作用。此外，HGF雖然沒有直接刺激血管平滑肌細(xì)胞生長的作用,但有實驗表明它卻對其具有趨化作用,可以刺激平滑肌細(xì)胞移行。故血清中升高的HGF很可能也參與了促進(jìn)煙霧病動脈內(nèi)膜進(jìn)行性增厚的病理過程。
(4)血小板源性生長因子：最早是由血小板中分離而得，有研究表明，PDGF也會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管生成。PDGF-B與VEGF共同作用于新血管形成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性。血管新生過程中PDGF的缺乏可導(dǎo)致新生血管的脆弱易出血及組織缺血缺氧。已有研究發(fā)現(xiàn)PDGF-B與煙霧病尤其是出血性明顯相關(guān)。
(5)前列腺素-2與白細(xì)胞介素-1)：對起源于頭皮動脈的平滑肌細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，IL-1可導(dǎo)致PGE-2水平增高，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者的PGE-2水平顯著增高。據(jù)此推測，過量的PGE-2可降低血管緊張度，增加管壁通透性，從而使血管更容易接觸到各種促進(jìn)內(nèi)膜增生的生長因子及細(xì)胞因子;同時PGE-2遏制平滑肌細(xì)胞的移行阻礙了管壁損傷后的快速修復(fù)，進(jìn)一步增加了血管通透性和平滑肌細(xì)胞與各種因子接觸時間;另外，PGE-2與IL-1還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，后者也能促進(jìn)血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2與IL-1可能在煙霧病的發(fā)病過程中發(fā)揮作用。
(6)可溶性細(xì)胞黏附因子：檢測煙霧病患者血清及腦脊液中的可溶性黏附分子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種亞型(細(xì)胞內(nèi)黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、E-選擇蛋白)在腦脊液中水平均顯著升高，在血清中則無顯著變化。因此推測煙霧病可能由慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥所致，但亦不能完全排除腦脊液中黏附分子來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的可能，因為同時檢測白蛋白指數(shù)(可反應(yīng)血腦屏障功能)，結(jié)果提示血腦屏障有輕度損害。究竟可溶性黏附分子與煙霧病發(fā)病直接相關(guān)，還是外周血液循環(huán)泄漏亦或是腦缺血后改變導(dǎo)致其升高，尚有待于進(jìn)一步研究。
(7)細(xì)胞外基質(zhì))：ECM包含了高度組織化的蛋白多糖和蛋白質(zhì)，為內(nèi)皮細(xì)胞提供支持作用，作為內(nèi)皮細(xì)胞與其他因子(纖溶酶原激活劑、金屬基質(zhì)蛋白酶、類肝素酶、糜蛋白酶、類胰蛋白酶、組織蛋白酶類等)相互作用的容器，激活血管生成。基質(zhì)中的金屬蛋白酶 (matrixmetalloproteinase,MMP)與煙霧病關(guān)系密切，MMP可通過改變ECM組成成分(包括IV型膠原，層粘連蛋白，纖維連接蛋白)而影響血管的穩(wěn)定性。在血管新生過程中，MMP通過影響血管的穩(wěn)定性，為bFGF、VEGF、TGF-β等介導(dǎo)血管新生創(chuàng)造條件。
臨床表現(xiàn)：
兒童及成人煙霧病患者臨床表現(xiàn)各有特點。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙及腦梗。成人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主，具體癥狀因出血部位而異。
(一)短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性卒中
煙霧病患者通常可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供血區(qū)(尤其是額葉)缺血。因此，大多數(shù)患者表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能缺損，如構(gòu)音苦難、失語、偏癱。此外，少部分患者可出現(xiàn)缺血所致的不典型臨床表現(xiàn)，如暈厥、輕度截癱、視覺癥狀或出現(xiàn)不隨意運動，以兒童患者多見。部分兒童患者可因額葉缺血、梗塞出現(xiàn)智力受損，甚至有部分患者可發(fā)展為認(rèn)知障礙(近事遺忘、易激惹或焦慮等)，這部分患者常易被誤診為精神分裂癥、抑郁癥、多動癥等精神疾病。
兒童患者的缺血發(fā)作的一個特征是可由顱壓增高誘發(fā)，如患兒在哭鬧或吹奏樂器(用力或過度換氣)時誘發(fā)。正常兒童顱壓增高時腦電圖上產(chǎn)生的慢波波幅增高在顱壓緩解后消失，但煙霧病兒童患者這種高慢波是反復(fù)出現(xiàn)的，且患兒TIA發(fā)作時亦可在腦電圖上檢測到這種反復(fù)出現(xiàn)的慢波，它比早期的波更慢、更不規(guī)則，通常在10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。這是煙霧病患兒腦電圖的特異性表現(xiàn)，稱之為“慢波重聚現(xiàn)象”，可見于80%左右的兒童煙霧病患者，而成人患者很少見。最近的研究發(fā)現(xiàn)，慢波重聚現(xiàn)象是由顱壓增高所致的腦缺氧、腦血流量下降誘發(fā)的，慢波重聚現(xiàn)象在有效的外科血管重建手術(shù)治療后會完全消失。
(二)顱內(nèi)出血
煙霧病近半數(shù)成年患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，出血往往可以給患者帶來嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，而且患者還面臨著反復(fù)出血的威脅。文獻(xiàn)報道煙霧病患者再出血率高達(dá)28.3%-33%，年再出血率為7.09%。
煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血主要有兩個原因：擴張的、脆弱的煙霧狀血管破裂出血或基底動脈環(huán)微動脈瘤破裂出血。煙霧狀血管破裂出血主要是由于持續(xù)的血流動力學(xué)壓力使脆弱的煙霧狀血管破裂，通常出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦室旁區(qū)域，且常常合并腦室內(nèi)出血，腦血管造影時可發(fā)現(xiàn)位于側(cè)枝或煙霧狀血管的周圍性動脈瘤。基底動脈環(huán)動脈瘤破裂出血通常是由于位于基底動脈分叉部或基底動脈與小腦上動脈交界處動脈瘤破裂所致。對于煙霧病患者的椎基底動脈系統(tǒng)在提供血流代償前循環(huán)上往往起著重要的作用，相應(yīng)的椎基底動脈系統(tǒng)也承擔(dān)著較大的血流動力學(xué)壓力，這或許是誘發(fā)患者動脈瘤形成和造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個重要原因。目前有越來越多的證據(jù)表明成年煙霧病患者可誘發(fā)非顱內(nèi)動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外一種導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血的少見原因是腦表面的擴張的動脈側(cè)枝破裂所致。
(三)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
頭痛是較為常見的臨床癥狀，尤其是兒童患者，主要表現(xiàn)為額部頭痛或偏頭痛樣頭痛。Seol等回顧性分析了204例兒童患者病歷資料，其中有25%患者有頭痛主訴，約半數(shù)患者在術(shù)后頭痛消失，但有半數(shù)患者在間接腦血管重建手術(shù)后的12個月內(nèi)或更長時間內(nèi)仍有頭痛主訴;也有一部分術(shù)前無頭痛主訴而術(shù)后出現(xiàn)頭痛的患者。
此外，癲癇及出現(xiàn)不隨意運動也是煙霧病患者的重要臨床表現(xiàn)，不隨意運動主要見于兒童患者。
(四)無癥狀性煙霧病
腦血管DSA造影提示煙霧病，但患者無上述臨床表現(xiàn)者通常被認(rèn)為是“無癥狀性煙霧病”。其與癥狀性煙霧病患者相似，好發(fā)于女性，女性患者與男性患者之比約為 2:1。近來的研究表明，這可能是一個“錯誤的命名”。KuradoS等的一項研究中大約20%的無癥狀性煙霧病患者頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)存在靜寂型梗塞灶，40%患者存在腦血流動力學(xué)分布紊亂(攝氧率增高、腦血流儲備功能下降等)。平均隨訪隨見為43.7個月，未接受外科手術(shù)治療的34名患者中有7名患者出現(xiàn)TIA、腦梗或顱內(nèi)出血，可見約20%的無癥狀性煙霧病患者出現(xiàn)了臨床進(jìn)展。因此，作者認(rèn)為無癥狀性煙霧病患者并非真正的無癥狀，可能只是出于疾病發(fā)展的早期或臨床癥狀輕微階段。
煙霧病的病因不明，但病理生理方面理已有較多研究。通過術(shù)中觀察及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病患者基底動脈環(huán)的主要分支內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。內(nèi)膜增生主要為平滑肌細(xì)胞增生并伴有大量細(xì)胞外基質(zhì)，而內(nèi)膜及內(nèi)彈力層幾乎沒有磷脂沉積，這與動脈粥樣硬化不同(圖2)。煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動脈也可見到類似的病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系統(tǒng)性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依賴的細(xì)胞凋亡機制(caspase-3-dependentapoptosis)可能與上述病理變化相關(guān)。煙霧狀血管是擴張的穿通支，可發(fā)生血管壁纖維蛋白沉積、彈力層斷裂、中膜變薄以及微動脈瘤形成等許多不同的病理變化。煙霧狀血管亦可發(fā)生管壁結(jié)構(gòu)的破壞及繼發(fā)血栓形成。這些病理改變是臨床上煙霧病患者既可表現(xiàn)為缺血性癥狀，又可表現(xiàn)為出血性癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)。
圖2：A：煙霧病患者X頸內(nèi)動脈末端及其分叉部術(shù)中照片，可見頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始段外徑變細(xì)，但前交通動脈、后交通動脈及A1發(fā)出的穿通支直徑正常。B：煙霧病患者Y頸內(nèi)動脈末端組織學(xué)檢查(HE染色)，顯示頸內(nèi)動脈末端內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則及中膜變薄。
煙霧狀血管的形成提示該病有豐富的血管新生過程，因此大多數(shù)學(xué)者在研究中檢測血管新生因子在煙霧病發(fā)生、發(fā)展中的作用。已有的研究發(fā)現(xiàn)多種生長因子及細(xì)胞因子與煙霧病的腦內(nèi)血管新生相關(guān)，如血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、前列腺素-2、白細(xì)胞介素-1及可溶性細(xì)胞粘附分子等。
(1)血管內(nèi)皮生長因子：是一種分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管形成和血管通透性增加。由于Willis環(huán)進(jìn)行性狹窄或閉塞，腦組織必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表達(dá)上調(diào)的重要因素，且可能是促使血管新生過程啟動的始發(fā)因素。因此煙霧病發(fā)生過程中極有可能存在 VEGF激發(fā)表達(dá)的因素已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙霧病的血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、硬腦膜及腦脊液和血清中均有VEGF的高表達(dá)。
(2)堿性成纖維細(xì)胞生長因子：可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的有絲分裂并增強其分化，同時又是一種趨化因子，對內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞均有趨化作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙霧病者頸內(nèi)動脈末端增厚、狹窄部位bFGF染色呈強陽性，而且顳淺動脈、腦膜中動脈血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞上存在bFGF及其受體，染色結(jié)果均強于對照，提示bFGF可能在煙霧病的發(fā)生過程中起著重要作用，可能既刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞，同時又刺激血管再生，促使顱底和皮層表面形成異常血管。而這兩種不同的作用可能與bFGF濃度的不同有關(guān)。
(3)肝細(xì)胞生長因子：也是一種強有力的血管生成促進(jìn)因子。血清HGF濃度的升高在煙霧病的演變中可能既起著促進(jìn)側(cè)支循環(huán)及顱底異常血管網(wǎng)形成的作用,又發(fā)揮著強大的神經(jīng)保護(hù)作用。此外，HGF雖然沒有直接刺激血管平滑肌細(xì)胞生長的作用,但有實驗表明它卻對其具有趨化作用,可以刺激平滑肌細(xì)胞移行。故血清中升高的HGF很可能也參與了促進(jìn)煙霧病動脈內(nèi)膜進(jìn)行性增厚的病理過程。
(4)血小板源性生長因子最早是由血小板中分離而得，有研究表明，PDGF也會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管生成。PDGF-B與VEGF共同作用于新血管形成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性。血管新生過程中PDGF的缺乏可導(dǎo)致新生血管的脆弱易出血及組織缺血缺氧。已有研究發(fā)現(xiàn)PDGF-B與煙霧病尤其是出血性明顯相關(guān)。
(5)前列腺素-2)與白細(xì)胞介素-1)：對起源于頭皮動脈的平滑肌細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，IL-1可導(dǎo)致PGE-2水平增高，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者的PGE-2水平顯著增高。據(jù)此推測，過量的PGE-2可降低血管緊張度，增加管壁通透性，從而使血管更容易接觸到各種促進(jìn)內(nèi)膜增生的生長因子及細(xì)胞因子;同時PGE-2遏制平滑肌細(xì)胞的移行阻礙了管壁損傷后的快速修復(fù)，進(jìn)一步增加了血管通透性和平滑肌細(xì)胞與各種因子接觸時間;另外，PGE-2與IL-1還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，后者也能促進(jìn)血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2與IL-1可能在煙霧病的發(fā)病過程中發(fā)揮作用。
(6)可溶性細(xì)胞黏附因子：檢測煙霧病患者血清及腦脊液中的可溶性黏附分子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種亞型(細(xì)胞內(nèi)黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、E-選擇蛋白)在腦脊液中水平均顯著升高，在血清中則無顯著變化。因此推測煙霧病可能由慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥所致，但亦不能完全排除腦脊液中黏附分子來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的可能，因為同時檢測白蛋白指數(shù)(可反應(yīng)血腦屏障功能)，結(jié)果提示血腦屏障有輕度損害。究竟可溶性黏附分子與煙霧病發(fā)病直接相關(guān)，還是外周血液循環(huán)泄漏亦或是腦缺血后改變導(dǎo)致其升高，尚有待于進(jìn)一步研究。
(7)細(xì)胞外基質(zhì))：ECM包含了高度組織化的蛋白多糖和蛋白質(zhì)，為內(nèi)皮細(xì)胞提供支持作用，作為內(nèi)皮細(xì)胞與其他因子(纖溶酶原激活劑、金屬基質(zhì)蛋白酶、類肝素酶、糜蛋白酶、類胰蛋白酶、組織蛋白酶類等)相互作用的容器，激活血管生成。基質(zhì)中的金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)與煙霧病關(guān)系密切，MMP可通過改變ECM組成成分(包括IV型膠原，層粘連蛋白，纖維連接蛋白)而影響血管的穩(wěn)定性。在血管新生過程中，MMP通過影響血管的穩(wěn)定性，為bFGF、 VEGF、TGF-β等介導(dǎo)血管新生創(chuàng)造條件。
4臨床表現(xiàn)
兒童及成人煙霧病患者臨床表現(xiàn)各有特點。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙及腦梗。成人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主，具體癥狀因出血部位而異。
(一)短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性卒中
煙霧病患者通常可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供血區(qū)(尤其是額葉)缺血。因此，大多數(shù)患者表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能缺損，如構(gòu)音苦難、失語、偏癱。此外，少部分患者可出現(xiàn)缺血所致的不典型臨床表現(xiàn)，如暈厥、輕度截癱、視覺癥狀或出現(xiàn)不隨意運動，以兒童患者多見。部分兒童患者可因額葉缺血、梗塞出現(xiàn)智力受損，甚至有部分患者可發(fā)展為認(rèn)知障礙(近事遺忘、易激惹或焦慮等)，這部分患者常易被誤診為精神分裂癥、抑郁癥、多動癥等精神疾病。
兒童患者的缺血發(fā)作的一個特征是可由顱壓增高誘發(fā)，如患兒在哭鬧或吹奏樂器(用力或過度換氣)時誘發(fā)。正常兒童顱壓增高時腦電圖上產(chǎn)生的慢波波幅增高在顱壓緩解后消失，但煙霧病兒童患者這種高慢波是反復(fù)出現(xiàn)的，且患兒TIA發(fā)作時亦可在腦電圖上檢測到這種反復(fù)出現(xiàn)的慢波，它比早期的波更慢、更不規(guī)則，通常在10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。這是煙霧病患兒腦電圖的特異性表現(xiàn)，稱之為“慢波重聚現(xiàn)象”，可見于80%左右的兒童煙霧病患者，而成人患者很少見。最近的研究發(fā)現(xiàn)，慢波重聚現(xiàn)象是由顱壓增高所致的腦缺氧、腦血流量下降誘發(fā)的，慢波重聚現(xiàn)象在有效的外科血管重建手術(shù)治療后會完全消失。
(二)顱內(nèi)出血
煙霧病近半數(shù)成年患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，出血往往可以給患者帶來嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，而且患者還面臨著反復(fù)出血的威脅。文獻(xiàn)報道煙霧病患者再出血率高達(dá)28.3%-33%，年再出血率為7.09%。
煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血主要有兩個原因：擴張的、脆弱的煙霧狀血管破裂出血或基底動脈環(huán)微動脈瘤破裂出血。煙霧狀血管破裂出血主要是由于持續(xù)的血流動力學(xué)壓力使脆弱的煙霧狀血管破裂，通常出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦室旁區(qū)域，且常常合并腦室內(nèi)出血，腦血管造影時可發(fā)現(xiàn)位于側(cè)枝或煙霧狀血管的周圍性動脈瘤。基底動脈環(huán)動脈瘤破裂出血通常是由于位于基底動脈分叉部或基底動脈與小腦上動脈交界處動脈瘤破裂所致。對于煙霧病患者的椎基底動脈系統(tǒng)在提供血流代償前循環(huán)上往往起著重要的作用，相應(yīng)的椎基底動脈系統(tǒng)也承擔(dān)著較大的血流動力學(xué)壓力，這或許是誘發(fā)患者動脈瘤形成和造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個重要原因。目前有越來越多的證據(jù)表明成年煙霧病患者可誘發(fā)非顱內(nèi)動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外一種導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血的少見原因是腦表面的擴張的動脈側(cè)枝破裂所致。
(三)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
頭痛是較為常見的臨床癥狀，尤其是兒童患者，主要表現(xiàn)為額部頭痛或偏頭痛樣頭痛。Seol等回顧性分析了204例兒童患者病歷資料，其中有25%患者有頭痛主訴，約半數(shù)患者在術(shù)后頭痛消失，但有半數(shù)患者在間接腦血管重建手術(shù)后的12個月內(nèi)或更長時間內(nèi)仍有頭痛主訴;也有一部分術(shù)前無頭痛主訴而術(shù)后出現(xiàn)頭痛的患者。
此外，癲癇及出現(xiàn)不隨意運動也是煙霧病患者的重要臨床表現(xiàn)，不隨意運動主要見于兒童患者。
(四)無癥狀性煙霧病
腦血管DSA造影提示煙霧病，但患者無上述臨床表現(xiàn)者通常被認(rèn)為是“無癥狀性煙霧病”。其與癥狀性煙霧病患者相似，好發(fā)于女性，女性患者與男性患者之比約為 2:1。近來的研究表明，這可能是一個“錯誤的命名”。KuradoS等的一項研究中大約20%的無癥狀性煙霧病患者頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)存在靜寂型梗塞灶，40%患者存在腦血流動力學(xué)分布紊亂(攝氧率增高、腦血流儲備功能下降等)。平均隨訪隨見為43.7個月，未接受外科手術(shù)治療的34名患者中有7名患者出現(xiàn)TIA、腦梗或顱內(nèi)出血，可見約20%的無癥狀性煙霧病患者出現(xiàn)了臨床進(jìn)展。因此，作者認(rèn)為無癥狀性煙霧病患者并非真正的無癥狀，可能只是出于疾病發(fā)展的早期或臨床癥狀輕微階段。