江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院成立于1936年,是蘇北地區(qū)規(guī)模較大的三級綜合性非營利醫(yī)院,是全縣醫(yī)教研防、急救中心,是江蘇省衛(wèi)生廳重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院,江蘇省人民醫(yī)院技術(shù)支持醫(yī)院,南京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療協(xié)作體,蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院對口支援單位,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院沭陽腫瘤中心,徐州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。
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沭陽縣人民醫(yī)院

  江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院成立于1936年,是蘇北地區(qū)規(guī)模較大的三級綜合性非營利醫(yī)院,是全縣醫(yī)教研防、急救中心,是江蘇省衛(wèi)生廳重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院,江蘇... [ 詳細(xì) ]

  • 【類型】三級 / 綜合醫(yī)院
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  • 【網(wǎng)址】www.shyyy.com
  • 【地址】沭陽縣沭城鎮(zhèn)人民中路48號

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神經(jīng)介入進(jìn)展

時(shí)間:2012-11-02 19:22來源:求醫(yī)網(wǎng)

  腦血管病發(fā)病率和致死率很高,嚴(yán)重威脅人類的健康,而神經(jīng)介入技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的治療上顯示出了巨大的臨床應(yīng)用潛力,尤其是近幾年來各種新材料、新技術(shù)層出不窮,各種大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)廣泛開展,使得神經(jīng)介入治療的優(yōu)勢日益凸顯。

  1 顱外段頸動(dòng)脈狹窄的介入治療

  1953年頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)問世以來,其逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一線方案。隨后發(fā)展起來的頸動(dòng)脈介入治療(Caroid Angioplasty and Stenting,CAS),最初用于不適合行CEA的患者,但隨著技術(shù)進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累,目前CAS已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段,其相關(guān)臨床研究甚多,最近又有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。2010年在Lancet上發(fā)表的國際頸動(dòng)脈支架置入術(shù)研究(International Carotid Stenting Study,ICSS)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究,對有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS或CEA治療,共有1713例患者入組,術(shù)后30天卒中和死亡的發(fā)生率CAS組明顯高于CEA組(7.4% vs 4.0%),亞組分析CAS組無癥狀腦梗死的發(fā)生率也顯著高于CEA組。而同樣在2010年公布結(jié)果的頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(yàn)(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial,CREST)是迄今為止比較CAS與CEA療效的規(guī)模**的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),有2502例患者入選,涉及117個(gè)中心,同時(shí)納入了有癥狀和無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者。與其它臨床試驗(yàn)不同,此研究將心肌梗死列入試驗(yàn)終點(diǎn)。結(jié)果顯示,兩組患者的主要終點(diǎn)事件(包括卒中、心梗、死亡)發(fā)生率無顯著差異(7.2%和6.8%,P=0.51)。CAS組圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率高(4.1% vs 2.3%),而CEA組心梗的發(fā)生率高(2.3% vs 1.1%)。通過亞組分析發(fā)現(xiàn),CAS更適合于年齡在70歲以下的患者,而CEA更適合于年齡在70歲以上的患者。可見對CAS與CEA的比較研究依然是今后研究的熱點(diǎn),而且目前尚缺乏CAS后長期隨訪的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

  2 椎動(dòng)脈狹窄的介入治療

  20%~25%的缺血性卒中發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng),由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致。椎動(dòng)脈病變發(fā)生率低于頸動(dòng)脈病變,且雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈,一側(cè)椎動(dòng)脈病變可通過對側(cè)椎動(dòng)脈代償,因此,單側(cè)椎動(dòng)脈病變不一定會(huì)有臨床表現(xiàn)。然而,如果雙側(cè)椎動(dòng)脈病變或一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良,患者就可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血,而后循環(huán)缺血的預(yù)后差、死亡率高。椎動(dòng)脈病變好發(fā)于其起始處和近段。由于外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高,對椎動(dòng)脈狹窄主要行介入治療,目前已經(jīng)積累了一些相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。最近Jenkins等報(bào)道了一組有癥狀椎動(dòng)脈狹窄介入治療后長期隨訪的病例。在這項(xiàng)回顧性研究中,1995~2006年有105例連續(xù)患者共112 根椎動(dòng)脈(91%為顱外段,9%為顱內(nèi)段)行支架置入術(shù)。技術(shù)成功率為100%,臨床成功率即癥狀緩解率為90.5%。100例患者接受了隨訪,中位隨訪時(shí)間為29.1個(gè)月,71.4%患者生存,70.5%的患者無明顯臨床癥狀。盡管有這樣很好的臨床結(jié)果報(bào)道,但椎動(dòng)脈介入治療還存在一些未解決的問題,如藥物治療對椎動(dòng)脈狹窄自然病程的影響及其與支架置入術(shù)的比較研究還很少;雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄的治療,是雙側(cè)都要置入支架,還是單側(cè)置入支架;椎動(dòng)脈支架置入時(shí)遠(yuǎn)端保護(hù)傘應(yīng)用的臨床意義等,還有待于今后的進(jìn)一步研究。

  顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病存在明顯的種族差異,其在歐美并不是腦缺血的主要病因,有統(tǒng)計(jì)分析在卒中和一過性腦缺血發(fā)作(TIA)中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率僅為 6%~10%。但顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在亞洲人群中發(fā)生率相對較高,與30%~50%的腦卒中相關(guān),是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。在WASID試驗(yàn)中有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50%,經(jīng)過**或華法令治療,在第1年內(nèi)引起的卒中發(fā)生率仍然高達(dá)12%和11%。支架置入術(shù)作為藥物治療的補(bǔ)充用于預(yù)防卒中的發(fā)生,理論上減輕顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、提高缺血區(qū)灌注量,有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的技術(shù)成功率較高,在90%以上。2010年德國多中心 INTRASTENT試驗(yàn)結(jié)果顯示,支架置入聯(lián)合藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為2.2%,致殘性卒中發(fā)生率為4.8%;大腦中動(dòng)脈病變術(shù)后的出血發(fā)生率顯著高于其他部位,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與病變血管的部位及狹窄程度無關(guān)。盡管目前已有病例系列研究顯示支架置入術(shù)后同側(cè)再次卒中的發(fā)生率在 1.9%~3.8%,但這些病例均經(jīng)過選擇,病例和支架的選擇都與患者的病變性質(zhì)、病變長度、血管徑路、操作者經(jīng)驗(yàn)和偏好有關(guān)。還沒有隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療是否能使患者臨床獲益,因此需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變的臨床有效性。

  4 急性缺血性卒中的介入治療

  急性缺血性卒中所造成的死亡率和殘疾率很高,嚴(yán)重威脅人類健康,而目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法主要是早期靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)行溶栓治療。**公布的靜脈溶栓治療時(shí)間窗延長至發(fā)病后4.5h,患者仍可獲益。但僅3%~10%的急性缺血性卒中患者能獲得靜脈溶栓治療,并且接受溶栓治療,其血管再通率也僅為10%~30%。血管是否再通直接關(guān)系到患者的預(yù)后,盡早開通閉塞的血管,對挽救腦組織至關(guān)重要。通過近10余年的努力,急性缺血性腦血管病的介入治療已取得了長足的發(fā)展。尤其是近幾年發(fā)展起來的多種經(jīng)動(dòng)脈血管再通技術(shù),包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、機(jī)械碎栓等方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用包括與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用,使得血管再通率大大提高。這樣可以延長治療時(shí)間窗,減少出血并發(fā)癥,使更多的患者從中受益。最近又有將自膨可回收支架(Solitaire AB)應(yīng)用于卒中的治療報(bào)道(圖3),在Carlos等報(bào)道的前瞻性單中心研究中,入組20例患者,因顱內(nèi)前循環(huán)較大動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中發(fā)作在8小時(shí)內(nèi)接受SolitaireAB支架機(jī)械取栓,90%的治療血管取栓后再通,而10%的患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。對于這些不斷出現(xiàn)的介入治療新技術(shù),還需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性以及最終能否改善患者的預(yù)后,降低死亡率和致殘率。

  5 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

  顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療一如既往的是神經(jīng)介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn),對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,經(jīng)動(dòng)脈栓塞已經(jīng)是其優(yōu)選治療方案。在2011年Radiology上發(fā)表的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的臨床與解剖結(jié)果(CLARITY)研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、連續(xù)病例組研究,首次直接比較了球囊輔助栓塞技術(shù)與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤的結(jié)果。這項(xiàng)研究入組了768例患者,共768個(gè)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行了栓塞治療,其中608例(79.2%)行傳統(tǒng)彈簧圈栓塞,160例(20.8%)行球囊輔助技術(shù)栓塞。球囊輔助栓塞組的動(dòng)脈瘤直徑超過10mm及瘤頸超過4mm的比例要明顯高于傳統(tǒng)栓塞組。治療相關(guān)并發(fā)癥(包括血栓栓塞事件、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)后早期再出血)及總的死亡率,在兩種患者中無顯著差異,但動(dòng)脈瘤的閉塞率球囊輔助栓塞技術(shù)組(94.9%)要明顯高于傳統(tǒng)彈簧圈栓塞組(88.7%)。同樣在2011年,Lancet上發(fā)表了比較凝膠涂層彈簧圈與鉑彈簧圖治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(HELPS)的研究結(jié)果。涂層彈簧圈用于動(dòng)脈瘤的治療已有8~9年的時(shí)間,使用這種有生物活性的彈簧圈是為了產(chǎn)生血管壁修復(fù)反應(yīng),提高栓塞效果,但其臨床有效性一直缺乏有力證據(jù),這項(xiàng)研究是隨機(jī)對照研究,在7個(gè)國家24 個(gè)中心對破裂或未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療,249例患者使用涂層彈簧圈,250例患者使用普通鉑彈簧圈作為對照組,隨訪18個(gè)月,兩組患者的臨床結(jié)果(再出血及再治療率)并無顯著差異,治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相似,未能顯示這種栓塞材料的優(yōu)勢。

  6 腦動(dòng)靜脈畸形(Arteriovenous Malformation,AVM)和頸動(dòng)脈-海綿竇瘺(carotid-cavernousfistula,CCF)的治療

  腦動(dòng)靜脈畸形是顱內(nèi)常見的先天性血管疾病,具有較高的致殘率和死亡率,目前主要的治療方法包括神經(jīng)外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療。對于腦深部、重要功能區(qū)、高血流量或伴動(dòng)靜脈瘺的AVM直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,而立體定向放射治療對體積較大、高血流量合并動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的AVM不宜優(yōu)選。血管內(nèi)栓塞治療作為治療AVM的重要手段之一,對這些特殊AVM的治療發(fā)揮越來越重要的作用,有些病例可以通過栓塞達(dá)到**性療效,而有些病例則使AVM大部分閉塞,為下一步的外科切除或放射治療做前期準(zhǔn)備。目前腦AVM栓塞治療的熱點(diǎn)還是集中在0nyx液體栓塞系統(tǒng)的臨床評價(jià)(圖4)。Onyx液體栓塞系統(tǒng)是乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)溶解于DMSO形成的簡單混合體,其中加入了微粒化鉭粉。它無粘連性,只有在壓力作用下才會(huì)在血管團(tuán)內(nèi)前進(jìn)和彌散。相對于氰醛丙烯酸正丁酯(NBCA),它具有良好的可控性,彌散性更強(qiáng)。早在1999年在歐洲Onyx就已經(jīng)用于顱內(nèi)及外周血管的栓塞治療,其中包括腦動(dòng)靜脈畸形的治療。2010年Loh等比較了Onyx和NBCA對于腦AVM的術(shù)前栓塞效果。這是一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn),54例患者使用Onyx栓塞,而63例使用NBCA栓塞。栓塞后Onyx組有96%的患者AVM體積縮小超過50%,而NBCA組有85%的患者AVM體積縮小超過50%,但統(tǒng)計(jì)分析兩組并無顯著差異;兩組患者栓塞后行手術(shù)切除的出血量、手術(shù)時(shí)間及栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著差異,顯示Onyx與NBCA對腦AVM栓塞的安全性與有效性相似。在2011年Saatci等報(bào)道了對350例患者使用Onyx治療AVM的長期隨訪結(jié)果,顯示了Onyx良好的臨床效果。經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療后51%的患者AVM完全閉塞,1例患者栓塞后死于顱內(nèi)出血,栓塞后22例患者接受手術(shù)治療,136例患者接受放射治療。對栓塞后AVM完全閉塞的178 例患者平均隨訪47個(gè)月,只有兩例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相信隨著Onyx液體栓塞系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用,對其栓塞技術(shù)特點(diǎn)的熟練掌握,腦AVM的栓塞治療效果會(huì)有進(jìn)一步的提高。

  CCF是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段本身及其分支或頸外動(dòng)脈腦膜支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈溝通,CCF經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療的主要目的是閉塞瘺口和消除異常動(dòng)靜脈交通,可供選擇的栓塞材料包括可脫落球囊、彈簧圈、Onyx液體栓塞系統(tǒng)等。最近的研究也集中在0nyx液體栓塞系統(tǒng)的應(yīng)用上。Zenteno等報(bào)道了5例創(chuàng)傷后CCF的患者,只使用Onyx作為單獨(dú)栓塞劑栓塞后,4例CCF術(shù)后完全閉塞,而另一例在隨訪6個(gè)月時(shí)也完全閉塞。Elhammady等報(bào)道了12 例患者使用Onyx栓塞CCF,其中8例經(jīng)靜脈途徑,4例經(jīng)動(dòng)脈途徑,7例同時(shí)使用彈簧圈補(bǔ)充栓塞。術(shù)后全部患者的CCF完全閉塞,臨床相關(guān)癥狀緩解,但有3例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對6例患者平均隨訪16個(gè)月,影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)。

  在過去的一年里,神經(jīng)介入放射學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域均有所進(jìn)展,而我國擁有世界上最龐大的腦血管性疾病患者群體,我國衛(wèi)生部**發(fā)布的國內(nèi)居民死亡病因調(diào)查顯示,腦血管病已上升為我國城鄉(xiāng)居民第一位的死亡原因,同時(shí)腦血管病還是第一位的長期致殘?jiān)颉N覈±Y源豐富,各種神經(jīng)介入治療的新技術(shù)、新材料都能很快引入國內(nèi)使用,并廣泛開展,其臨床應(yīng)用的安全性和有效性被進(jìn)一步證實(shí)。但我國自主研發(fā)新技術(shù)和新材料的能力與發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距,而且目前還沒有開展腦血管性疾病介入治療的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究,缺乏針對國內(nèi)人自身特點(diǎn)的介入治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。


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