各科室：

現將在等級醫院評審時需要現場訪談的項目總結發布，請相關科室和人員對照條目，做好相應的準備。 創建辦

2012.11.1

第一部分

1.3醫院管理體系中建立引導發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效作為重要指標。(10分)

查閱相關資料，并訪談有關人員。

1.4.2開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫藥、中西醫結合對口支援工作。

查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。

2.2.3醫院有中醫、中西醫結合重點專科(學科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

查閱相關資料，并訪談相關人員。

2.3.5開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。

查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師5人。

3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。

3.3.2醫師掌握本專科診療方案。

現場訪談3名中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師或中西醫結合人員(含科室負責人1名)，每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。

3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

現場訪談3名中醫類別執業醫師(含科室負責人1名)

3.7中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師、中西醫結合人員掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

現場考核3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員(科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名)。

4.3.2醫師掌握本科診療方案。

現場訪談3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員(含科室負責人1名)，每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。

4.4.2醫師掌握本專科常見病中醫臨床路徑實。

現場訪談3名中醫類別執業醫師(含科室負責人1名)

4.5.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫、中西醫結合專家學術繼承人。

查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。

4.6.1至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床中應用。

查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師

7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。

現場考核3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。

7.3.2醫院員工言語儀表規范。

現場考核3名員工(窗口服務人員、醫技人員、門診服務臺人員各1名)。

第二部分

1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

查閱相關資料，并訪談3名員工(含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人)。

1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。

2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。

2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。

2.3.3建立主動報告醫療安全(不良)事件的制度和工作流程。

查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。

3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。

3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，位工作職責。崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗

查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。

3.3.3.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。

查閱相關資料，并訪談1名員工。

3.4.1.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

查閱相關資料，并抽查2名醫師。

3.4.3.1.6醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。

抽查醫師及護士各2人。

3.4.3.4.1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備;有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。

查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。

3.4.4.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

實地考查，并抽查2名醫務人員。

3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。

查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。

3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。

查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。

3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。

3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。

查閱相關資料，抽查2名相關人員。

3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。

查閱相關資料，并訪談2名相關人員。

3.4.6.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。

3.4.6.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。

3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。

查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。

6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準