先天性尿道下裂尿道成形術(shù)后，尿瘺的發(fā)生率仍較高，我們多年來采用的尿道成形術(shù)式基本為兩種：一是游離包皮內(nèi)板尿道成形，二是膀胱粘膜尿道成形。兩者的成功率接近，尿瘺的發(fā)生率也相同 (12.0%左右)。近10年來我科收治的尿瘺患兒較多，修補手術(shù)的方式比較一致，成功率逐漸提高，現(xiàn)就相關(guān)的問題進行討論。

　　臨床資料

　　1990年1月～2000年8月共收治尿瘺患兒63例，年齡從4～11歲，平均6.7歲。膀胱粘膜法尿道成形術(shù)后的尿瘺27例，游離包皮內(nèi)板法的尿瘺36例。54例為單個瘺，9例為多個瘺(最多的4個瘺)。尿瘺長軸大于0.4cm的列為大瘺，共8例，其余55例為小瘺。一次尿瘺修補成功54例，占85.7%(54/63)。3例重型尿道下裂并有假陰道患兒均在切除假陰道后尿瘺才得以治愈。具體的手術(shù)操作如下。用4號半小針沿瘺口皮膚注入生理鹽水，使瘺口外表皮膚與尿道側(cè)上皮(皮膚或粘膜)間的距離增大。隨即沿瘺口環(huán)形切開皮膚，用小彎剪緊貼尿道上皮潛行分離，使外層皮膚下較豐厚，而尿道側(cè)則僅為一薄層上皮，周邊潛行游離約0.15cm，至外層皮膚下與尿道側(cè)上皮不會緊貼在一起為止。出血點不作電凝，然后用不同的方法修補。

　　1.內(nèi)瘺口結(jié)扎法：用026可吸收Dexon線將內(nèi)瘺口上皮下的疏松筋膜環(huán)形縫合3～4針，針不穿過上皮，袋口式結(jié)扎內(nèi)瘺口，盡量剪短縫線并修去結(jié)扎線以上過多的上皮。外層皮膚皮下一層間斷原位褥式縫合建議先置好全部縫線，然后打結(jié)。

　　2.內(nèi)瘺口內(nèi)翻縫合法：如上法縫合內(nèi)瘺口上皮下筋膜后，用小探針經(jīng)尿道口經(jīng)瘺口穿出，將縫線引入尿道并帶出尿道外口，不打結(jié)，但慢慢收縮縫合線，此時內(nèi)瘺口上皮內(nèi)翻，上皮下筋膜被縫線收緊而貼合關(guān)閉，然后將縫線在尿道外口處打假結(jié)并固定在尿道外口處。若將縫線連在一小片橡皮條上，使其有輕微彈性則更為理想，這樣可防止陰莖勃起時縫線張力過大而過早撕脫?？p線一般在術(shù)后3～4d自然脫出，此時內(nèi)瘺口多已初步愈合。過早脫出可能是縫合太少或有感染等因素，愈合的機率會小些。外層皮膚皮下一層間斷原位褥式縫合。3.外層皮膚皮下單層縫合法內(nèi)瘺口的上皮短缺，或靠冠狀溝處的瘺口其皮膚甚薄，可只縫合皮膚皮下，針線在尿道上皮外而不穿入尿道，間斷縫合后，尿道側(cè)的上皮剛好能對合在一起。

　　4.內(nèi)瘺口連續(xù)內(nèi)翻縫合法：潛行游離瘺口皮膚后，內(nèi)瘺口的長軸超過0.4cm者，可在瘺口長軸的一端正常皮膚處進針，線尾用小彎鉗固定，然后在內(nèi)瘺口的上下皮緣交替縫合上皮下的筋膜，但不穿入尿道上皮，在另一端正常皮膚處出針。輕輕拉緊縫線，并用無創(chuàng)鑷輕輕推壓瘺口上皮，使內(nèi)瘺口上皮完全內(nèi)翻，線頭、尾各墊上少許棉碎或橡皮膠自身打結(jié)，起固定縫線起始作用。外層皮膚皮下一層間斷褥式縫合。

　　結(jié)　　果

　　用以上三種方法修補尿瘺49例，成功47例，用第四種方法修補8例，成功7例。3例有假陰道或前列腺囊患兒在切除假道后第二次補瘺才成功。另3 例是用三層縫合補瘺，均不成功。出院后一個月回院復(fù)查率為31例(31/63)，占49.0%，電話隨訪18例(18/63)，占29.0%，總隨訪率為 78.0%，僅1例復(fù)發(fā)小瘺(多瘺患者)。

　　討　　論

　　修補尿瘺的基本條件包括：距上次手術(shù)半年以上，此時組織軟化、健康;尿道尤其瘺口處應(yīng)無明顯瘢痕狹窄，否則修補后會更狹窄，不能置入尿道支架管，容易失敗;瘺口四周，若有不大寬的瘢痕存在，宜徹底清除后才能修補瘺口;局部無炎癥表現(xiàn)，近期無膀胱尿道急性感染癥狀;近兩周無尿道擴張、插尿管等操作;若有假陰道或前列腺囊及大的假性尿道憩室應(yīng)先作處理。本組有2例真兩性畸形，第一次切除子宮陰道時尚殘留短段陰道，1例重型尿道下裂患兒未切除前列腺囊，尿道成形術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，第1次補瘺亦未成功。對于有嚴重合并癥的病例，如廣泛瘢痕性狹窄，并有大瘺或多個瘺者，則行再次尿道成形術(shù)。

　　修補尿瘺的方法各不相同，但總的原則是要求瘺口內(nèi)、外的上皮要彼此對齊;盡量多的皮下組織以隔開瘺口內(nèi)外上皮;縫線宜少，打結(jié)不宜過緊，保證瘺口組織血運良好;瘺口愈合后較好能拆除縫線，利于預(yù)防線孔瘺發(fā)生。本文介紹的方法應(yīng)用時并無嚴格指征，只是術(shù)者的手法不同而已。早年采用的縫合尿道上皮、皮下及皮膚三層的修補法，因其成功率低已被摒棄。尿瘺修補后，前尿道內(nèi)放置多孔硅膠管一根，能引流尿道內(nèi)分泌物，大便時排出的少量尿液能順利引出，同時可經(jīng)支架管注入抗菌藥液，達到?jīng)_洗防止感染的作用。根據(jù)尿道的粗細可選用外徑0.4cm或0.6cm的導(dǎo)管，并妥善固定于龜頭處。尿瘺修補后應(yīng)引流尿液 10d左右。本組有2/3病例作了恥骨上膀胱造瘺或膀胱穿刺置入氣囊尿管造瘺，這是比較確切的方法，對年齡較小者尤為適用。另有1/3病例年齡較大，可放置外徑0.6cm的硅膠支架管，經(jīng)支架管內(nèi)插入F4 號小胃管至膀胱引流尿液，這種“管中管”效果亦很好。修補尿瘺的縫線(026Dexon線)其組織反應(yīng)輕，但吸收時間常偏長;另外尿道壁薄，尚未吸收的縫線道在較短的時間內(nèi)可形成上皮化的微孔，會導(dǎo)致線孔漏尿，因此術(shù)后7～8d宜拆除全部縫線。我們采用的手術(shù)方法除內(nèi)瘺口結(jié)扎法外，其余均不會有線頭殘留，利于瘺口愈合。

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