小兒特發性血小板減少性紫癜的病因

　　目前為止，普遍認為急性特發性血小板減少性紫癜(ITP)和病毒感染有關。慢性ITP多起病隱襲，病因不清。近年來隨著免疫學的發展，人們對于慢性ITP發病原因的認識有了很大的提高，不只是局限于傳統的抗原抗體反應，而是更深入涉及到細胞免疫、免疫遺傳等方面。

　　1.急性ITP與病毒分子模擬 相對慢性ITP來講，人們對于急性ITP發病學研究相對較少。原因可能是由于急性ITP多呈自限性過程，只要控制好臨床并發癥即可。但是，由于急性ITP多繼發于病毒感染，表明感染可能是造成急性ITP的一個啟動因素。Wright等首先證實可能是由于“抗原分子模擬”打破了原有的免疫耐受，造成機體產生針對自身血小板的抗體。他們在對水痘病毒相關的ITP患兒的研究發現，患兒血清中的IgG、IgM可以被水痘病毒糖蛋白層析柱所純化，并且洗脫下來的IgG分子可以和“O”型血型正常人的血小板發生交叉反應。Chia等也發現，HIV表面的糖蛋白可以和HIV相關的ITP患者血小板發生交叉反應。Semple等進一步證實急性ITP患者的反應性T細胞活性與正常人比較沒有差別，表明在急性ITP發病中，T細胞并不是介導抗血小板免疫的關鍵因素。上述這些研究表明，至少在某些急性ITP患者中，抗血小板抗體的出現是由于抗病毒抗體與自身血小板之間交互反應所誘發的結果。這也有助于我們理解為什么許多兒童ITP患者可以未經治療而自愈——隨著感染源的清除，抗體逐漸消失，抗血小板反應也漸趨終止。然而，還有一些懸而未決的問題，就是為什么仍然會有20%～30%的患兒會發展成為慢性ITP?能否在早期就發現這些患者發展成為慢性ITP的端倪?這里面還有很多工作有待我們去認識和探索。Coompath等推測在這些患兒中，可能是由于感染期發生的免疫失調導致B細胞產生的交互反應性抗血小板自身抗體(IgG)在體內的持續存在和擴散有關。但總的說來，尚無辦法預測哪些患者可能發展成為慢性的ITP。

　　2.血小板免疫 眾所周知，免疫靶向組織異常表達自身抗原可以被自身反應性T輔助細胞(T helper，Th)所識別，這是造成自身免疫疾病的重要原因。近來的研究還證實，血小板是一個活躍的“免疫事件參與者”。從免疫學角度講，ITP屬于器官特異性自身免疫病。血小板作為本病的免疫靶點，無疑發揮著至關重要的作用。一系列研究表明，作為血小板表面特征性糖蛋白——血小板糖蛋白(GP)，是自身抗體主要的攻擊對象，按免疫原性由強到弱依次排列為：GPⅡb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和V，以及其他一些血小板表面的決定簇。Kuwana等人進一步證實ITP患者的CD4 T細胞主要對GPⅡb/Ⅲa的氨基末端呈高反應性。此外，Sinha等證實那些在正常細胞表面不存在的HLA-Ⅱ類抗原可以在特定條件下被誘發出來，這一事件與自身免疫疾病的發生密切相關，因為它們可以激活通常處于靜止狀態的自身反應性Th細胞。Semple等用流式細胞儀分析證實，HLA-DR 的血小板百分比與血小板計數呈反比關系，并且在生理條件下與巨噬細胞接觸可以誘發血小板高表達HLA-DR;用炎性介質IFNγ預刺激的巨噬細胞可以造成血小板表面HLA-DR表達率進一步提高，從而增強血小板的免疫原性，有利于網狀內皮系統對血小板的吞噬和破壞。

　　3.Fcγ受體與巨噬細胞的親和性 網狀內皮系統在ITP免疫發病機制中起著至關重要的作用，它承載的具有Fcγ受體(FcγR)的吞噬細胞對自身血小板起破壞作用。我們知道，抗體與抗原結合后其Fc段暴露，來自于肝脾的網狀內皮系統(吞噬細胞)的FcγR與之結合，從而誘導吞噬。脾切除以及IVIG治療ITP的有效性也證實網狀內皮系統在ITP發病中的作用。吞噬細胞表達的FcγR根據其親和力的不同通常可以分為3類：高親和力的FcγRⅠ，既可以與IgG單體結合，還可以與IgG免疫復合物結合;而低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA只能與IgG免疫復合物結合，其中后兩種在ITP發病中的作用尤為重要。Ericson證實，用單抗封閉FcγRⅠ，并不影響ITP患者的病情，而封閉后兩種受體則可以提高血小板數目，提示后兩種受體可能與血小板清除有關。對動物模型的研究也表明，用單抗阻滯FcγRⅡA和(或)FcγRⅢA可以避免網狀內皮系統對IgG敏感抗原的吞噬。這些結果說明，低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA與ITP患者的血小板破壞密切相關。進一步研究表明，人類的FcγRⅡA和FcγRⅢA存在多態性，表現為與IgG結合的親和力不同，從而導致不同個體的血小板破壞能力的差異。Pol等認為這些改變與免疫疾患的易感性有關。Parren研究發現，FcγRⅡA和FcγRⅢA等位基因變異能夠明顯的影響二者與抗原的結合能力。Donomme最近分析了98例兒童ITP的FcγRⅡA H131R和FcγRⅢA V158F的單氨基酸取代情況時發現，與健康人群比較，這些變異在ITP患兒的發生概率明顯偏高。因此，FcγR多態性與ITP發病的易感性之間很可能存在著密切的關系。

　　4.細胞因子與T輔助細胞極化 T輔助細胞(Th)在維持機體穩態方面發揮著重要的作用。根據細胞因子的分泌模式Th細胞可以分為2類：Th1和Th2。Th1細胞因子主要包括IL-2、IL-12、IL-15、TNFα和IFNγ，而Th2細胞因子為IL-4、IL-10、IL-13等。正常情況下，Th1/Th2細胞因子呈動態平衡，以維護機體處于相對穩定的狀態，一旦這種平衡遭到破壞，一方不能有效制約對方，導致Th極化，就會產生免疫紊亂，乃至發生疾病。目前發現，多種自身免疫疾病都涉及到了Th極化，Th1極化多與器官特異性自身免疫病有關，而Th2模式則多與全身性自身免疫病有關。當前的研究表明，無論是兒童還是成人慢性ITP在疾病活動期主要體現Th1極化模式。Garcia-Suarez等發現慢性ITP患者的T細胞經PHA刺激后能夠分泌高水平的TNFα和IFNγ，因此推測ITP患者淋巴細胞具有Th1極化趨勢。我們最近的研究發現慢性ITP患者血清瘦素水平明顯高于正常人，而瘦素可以在上游調控Th0細胞向Th1方向分化，從而導致ITP的Th1極化模式。治療后隨著病情的改善，ITP患者的Th1極化模式可以轉變為Th2模式。我們對不同治療時相的ITP患者Th極化模式的研究發現，用IVIG和(或)DXM(地塞米松)治療有效的患者，短期內(治療的第2～4天)就可以表現為Th2模式。因此，逆轉Th極化模式，可能會成為ITP治療的一個新方向。

　　5.自身反應性T細胞 在1991年，Semple和Fredman首先報道慢性ITP患者CD4 T輔助細胞有缺陷。他們用自身血小板刺激外周血T細胞可以分泌IL-2，表明慢性ITP可能是由于異常的T輔助細胞功能缺陷，從而驅動B細胞分化和產生自身抗體。在1996年Filion等人證實，正常個體所具有的滅能的T輔助細胞可以被gpⅡb/Ⅲa以及外源性物質所活化，并且T輔助細胞可以自身分泌IL-2導致耐受改變。這些結果表明T細胞對于自身血小板耐受機制可能與IL-2的轉錄后調節有關。后來Shimomura等又發現在慢性ITP患者外周血中存在一組累積性的寡克隆，這些克隆的TCR具有高頻率的Vβ3、6、10基因特性。以此推測，慢性ITP患者具有明確的T細胞克隆性累積，從而與ITP發病密切相關。其后，Kuwana等人又進行了一系列的工作證實GPⅡb/Ⅲa的某些片斷是ITP患者自身反應性T細胞的識別“熱點”。最近的實驗結果還顯示脾臟可能是自身反應性T細胞的原發位點。

　　6.HLA與遺傳易感性 研究表明，HLA分子與自身免疫疾病密切相關。至少在一定程度上HLA分子多態性可以代表抗原與自身反應性T細胞之間的易感性。對于特定的自身免疫病來講，HLA分子多態性區域內的小氨基酸片斷對疾病的易感性/抵抗性有重要的影響。先前的研究表明，慢性ITP與HLA-DR2(HLA-Ⅱ類分子)以及HLA-A28、B8、B12等HLA-I類分子相關，但是Gramtama和Gaiger等人的研究并沒有發現HLA與慢性ITP之間存在著相關性。例如，HLA-DPB1?1501等位基因與抗血小板抗體之間并無關聯，而HLA-DPB1?0402等位基因的患者對于切脾治療的反應很差。這些缺乏一致性的結果可能與ITP的異質性有關，盡管同樣被診斷為ITP，但因其病因不同，其遺傳背景也不盡相同。因此有必要擴大樣本量和人種范圍才能明確界定HLA分子與慢性ITP之間的聯系。最近，2個日本的研究小組分別通過檢測HLA血清型與等位基因得出不同的結論。Nomura等人發現慢性ITP患者中與HLA-DRB1?0410等位基因相關的HLA-DR4.1出現頻率高，推測這一現象可能是因為日本人和歐美人種族差異所致。然而Kuwana等人的研究則證實在患ITP的日本人中，HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產生直接相關。例如HLA-DRB1?0405和HLA-DQB1?0401與抗GPⅡb/Ⅲa抗體形成有關，他們認為HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產生有關，而和疾病本身進展的關系并不是很大。總的看來，不同種族之間可能存在著明確的基因型、表型差異性。除前面談到的FcγR多態性外，還有其他一些主要涉及到有關細胞因子多態性與ITP相關性的遺傳學方面的研究，例如，淋巴毒素A與FcγR多態性有一定的關聯。最近Atabay等人證實在ITP患兒存在TGF-β1基因多態性。Pavkovic等分析了CTLA-4基因多態性與ITP之間的關系，但未發現陽性結果，可能與他們檢測的樣本量較少有關。這些細胞因子、信號分子在自身免疫疾病發病和免疫反應中的地位和作用尚不完全清楚。 7.其他 諸如幽門螺桿菌感染啟動的免疫機制、巨核細胞的凋亡等尚處于探討階段，還有許多問題有待解決。