自從上個世紀70年代早期，美國的Machemer博士開始應用經睫狀體平坦部的玻璃體切割術以來，玻璃體視網膜手術領域取得了飛速發展。目前標準的玻璃體切割手術器械管徑為0.89mm(20G)，不少并發癥如手術切口出血，切口附近組織增生及對玻璃體基底部的牽引都與鞏膜切口相關。因此，玻璃體手術逐漸向微創化發展。微創玻璃體切割術是通過應用精細和復雜的手術器械，使手術切口明顯縮小，達到免縫合的要求，即所謂通過“微小創傷”進行的玻璃體切割手術。手術中不需要在眼球上做大切口，而是使用特制的套管針直接穿刺球結膜和鞏膜進入玻璃體腔進行手術。因為套管針和手術器械的直徑都很小，穿過眼球壁只需通過3個很小的針眼，所以套管拔除之后切口能夠自行封閉，不需要縫合，創傷很小。其中的25G和23G經結膜無縫合系統近年來應用比較廣泛。

　　25G經結膜無縫合玻璃體切除手術系統

　　25G經結膜無縫合玻璃體切除手術系統(25gauge transconjunctival sutureless vitrectomy,TSV25)是2001年美國南加利弗尼亞大學的Fujii博士和他的同事設計的，并于200210在美國《眼科學》雜志首次報道了他們應用該系統取得成功的初步經驗，這標志著玻璃體切割手術取得了突破性進展。25G微導管系統包括微套管、套管穿刺針、灌注管、套管塞及塞鑷。穿刺口大小為0.5mm。套管是一種聚乙烯亞胺管，長3.6mm，內外徑分別為0.57mm和0.62mm。25G灌注管是一個長5mm，內外徑分別為 0.37mm和0.56mm的金屬管。灌注管及手術器械通過套管插入眼球，不需要縫線固定。玻璃體切除頭和導光纖維的優秀直徑為0.5mm。一般采用瓶高 50～70cm，負壓450～550mmHg，1 500r/min切除速率的高速切割。需要保留基底部玻璃體，用以幫助阻塞切口。25G系統適應證為黃斑部手術，包括黃斑前膜，黃斑裂孔，玻璃體黃斑牽引綜合征，無嚴重增生性糖尿病性黃斑水腫，老年黃斑變性伴玻璃體出血。還可以選擇性地應用于視網膜分支靜脈阻塞性玻璃體積血，簡單的孔源性視網膜脫離，眼內炎，玻璃體混濁影響視力明顯者(Behcet病)，白內障術后玻璃體腔晶狀體殘留，玻璃體組織活檢，脈絡膜組織活檢[2]，4～5期的早產兒視網膜病變[3]，兒童后發性白內障[4]。不適用于嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變，嚴重增殖性糖尿病視網膜病變，嚴重眼外傷。

　　25G技術有身的優點

　　①直接經球結膜穿刺，無需剪開球結膜，保護了球結膜和濾過泡，不影響青光眼的手術治療。結膜及鞏膜切口無需縫合，建立“三通道”及關閉切口時間短，節省了大量手術時間。患者術后炎癥反應輕，舒適度好，無縫線刺激，恢復快。

　　②鞏膜和睫狀體切口小，愈合更快，25G鞏膜穿刺口愈合的時間大概是2wk，而20G切口的愈合需要6～8wk[5]。鞏膜穿刺所致的視網膜破裂發生率比20G低[6]。

　　③固定套管的應用，避免了手術器械反復的進出導致玻璃體基底部的牽拉，減少出血，炎性反應及周邊部裂孔發生的機會。

　　④穿刺口無滲漏，眼球密閉狀態好，手術器械內徑細，容易實現注吸平衡，眼壓維持平穩，且切割率高(1 500r/min)，切割時減少對視網膜的機械性牽拉，靠近視網膜操作更安全。 ⑤Yanyali等[7]發現25G術后早期角膜表面曲率和散光無明顯變化。不少學者[8,9]表麻下行25G玻璃體手術。術中患者無痛苦，不需藥物鎮靜，配合度好，進一步減少了手術時間和局麻所致的并發癥。Kadonosono等[10]對67位行25G或20G玻璃體切除手術的黃斑皺褶的患者進行 6mo的隨訪，發現術后早期(1mo)較好矯正視力前者比后者提高更快，但晚期(6mo)無明顯差異。

　　25G玻璃體手術存在的主要不足和尚待解決的問題

　　① 用套管針行鞏膜穿刺時，由于套管優秀是平鈍的，阻力較大，套管前端進入有一定困難。

　　② 套管不是鎖定在套管針柄上，容易滑脫。

　　③ 切割刀頭重，導管比較纖細柔軟，操作時容易折彎變形，甚至斷裂[11]。灌注頭易自行滑脫分離[12]。手術中需要它們來轉動眼球時，操作比常規20G困難，周邊部玻璃體切除較少，理論上說容易導致前部玻璃體視網膜牽拉而致視網膜脫離。

　　④ 玻切頭較細，操作中必須使用高負壓吸引，玻璃體切割效率較常規手術低，進行復雜的眼內操作較困難。在切割濃厚的積血和增生膜的流速比20G系統的慢，玻切頭容易發生堵塞。

　　⑤ 部分病例手術結束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術有鞏膜瘢痕的患者。有報道存在術后早期一過性低眼壓的情況[1214]。結膜鞏膜無縫合切口及保留部分基底部玻璃體防止切口滲漏，理論上提供了細菌進入眼內的通道，增加了導致眼內炎的危險。但25G術后眼內炎的報道并不多見，這可能與切口小，術后結膜鞏膜有輕度錯位，鞏膜穿刺口有結膜覆蓋有關。經結膜鞏膜穿刺過程中，結膜無需環形切開，但此操作可能導致結膜上皮細胞植入眼內，引起囊腫等并發癥。但該并發癥尚缺乏長期的隨訪報道。

　　盡管現在25G經結膜免縫合玻璃體系統技術不斷發展，手術器械不斷完善改進，如采用視野更大的廣角鏡，使用氙燈光源和吊頂燈來改善照明系統，實現真正意義上的雙手操作。但是由于25G本身的缺陷不足，選擇合適的病例進行手術很重要。

　　23G經結膜無縫合玻璃體切除手術系統

　　23G經結膜無縫合玻璃體切除手術是集合了20G和25G優點的玻璃體切除手術。目前為止，共有兩特需品。Dorc公司為代表的第一代及ALcon公司生產的第二代。Claus于2005年首次報道了使用23G治療41眼的臨床結果[17]。他使用的是Dorc公司生產的第一代23G微創玻璃體切除系統。此系統的微導管系統包括壓力板(鏟形)，穿刺刀，鋼制鈍性植入器和套管，塞釘。手術器械包括玻切頭，廣角眼內照明，視網膜鉤，視網膜剪，眼內光凝及電凝。穿刺口的大小為0.72mm，套管長4mm，內直徑為0.65mm，外直徑為0.75mm。具體的步驟為：用壓力板推開球結膜定位切口;距離角鞏膜緣 3.5mm處，穿刺刀與鞏膜成30°～40°角，平行于角鞏膜緣穿過結膜鞏膜睫狀體;帶有套管的植入器進入鞏膜切口后改變方向，垂直于眼球表面進入后極部;緩慢拔出植入器。除灌注管的套管外，另外兩個套管的外口為漏斗狀，方便手術器械的進出。該系統最大切割率為1 200r/min，最大吸率為500mmHg。Claus用該系統治療的病例包括黃斑皺褶，黃斑裂孔，增殖型糖尿病性視網膜病變，非增殖性糖尿病性視網膜病變，孔源性視網膜脫離，視網膜中央靜脈栓塞。術后患者除球結膜下出血外，其術后炎癥反應輕，舒適度好，切口閉合快等優點與25G相似，無球結膜下積氣。 23G術后球結膜下出血比25G多，主要是因為穿刺刀傾斜穿刺時損傷了鞏膜表層血管，但一般出血很少，無需燒灼止血，術后幾天可吸收。傾斜穿刺切口在眼內壓下能自動閉合，無需縫合。Rizzo研究發現傾斜穿刺相比垂直穿刺及直接穿刺，切口閉合更快。手術結束切口即密閉。UBM示術后第1d切口已愈合，內切口瓣對合良好，無睫狀體脈絡膜分離，無玻璃體嵌頓[18]。

　　相比25G系統，23G更具優勢。它結合了20G和25G的優點：經結膜直接穿刺，切口無需縫合;快速建立及關閉切口，節省手術時間;術后恢復快，炎癥反應輕，患者舒適度高;器械硬度更高，管徑更大，流率提高，照明更亮，眼內操作類似20G，因此病例適應證更廣。

　　第二代23G微創玻璃體切除系統為Alcon生產。相比Dorc系統，進行了大量改進。Alcon微套管系統包括穿刺刀，套管，鞏膜塞。其套管 “一步”進入眼內。套有套管的穿刺刀平行于角鞏膜緣，與鞏膜成20°～30°角，穿過結膜鞏膜及睫狀體;當達到套管與穿刺刀接口時，穿刺刀改變方向旋后刺向后極部;緩慢拔出穿刺刀。Alcon穿刺系統“一步法”之所以能比Dorc“二步法”簡便，主要與其器械特點有關：穿刺刀堅硬銳利，刀尖斜面設計，能減少穿刺阻力，刀尖長9.6mm，套管長4mm;套管為鈦制，能減少器械與導管之間的摩擦，增加操作的精確性;套管轂長1.5mm，設計了定位夾持槽，術中易于插撥器械，術后易于取下套管;套管能鎖定在穿刺刀上，穿刺時不易滑脫。Alcon23G與Dorc23G系統使用的套管管徑一致，但是前者的灌注管能移至任意套管，手術時操作更靈活方便。Alcon23G穿刺操作時應注意以下要點：①固定結膜很重要，利用對抗壓力避免眼球旋轉;②確保套管平行于角鞏膜緣，傾斜進入，才能保證切口自動愈合;③插管的過程中力度和速率要均勻。Alcon23G玻切頭為2 500cpm高速玻切。切割頭重量輕，氣動系統，管徑比Dorc大，切割頭的口徑距頭的距離比Dorc小，硬度增加，流量增加，與20G相似。

　　23G經結膜無縫合玻璃體切除手術系統彌補了25G系統的缺點，集合了20G和25G系統的優點，切割率更高，器械更硬，照明更亮，適應證更廣，為微創玻璃體切除手術的新選擇。