自從上個世紀(jì)70年代早期，美國的Machemer博士開始應(yīng)用經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)以來，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)領(lǐng)域取得了飛速發(fā)展。目前標(biāo)準(zhǔn)的玻璃體切割手術(shù)器械管徑為0.89mm(20G)，不少并發(fā)癥如手術(shù)切口出血，切口附近組織增生及對玻璃體基底部的牽引都與鞏膜切口相關(guān)。因此，玻璃體手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是通過應(yīng)用精細(xì)和復(fù)雜的手術(shù)器械，使手術(shù)切口明顯縮小，達(dá)到免縫合的要求，即所謂通過“微小創(chuàng)傷”進行的玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)中不需要在眼球上做大切口，而是使用特制的套管針直接穿刺球結(jié)膜和鞏膜進入玻璃體腔進行手術(shù)。因為套管針和手術(shù)器械的直徑都很小，穿過眼球壁只需通過3個很小的針眼，所以套管拔除之后切口能夠自行封閉，不需要縫合，創(chuàng)傷很小。其中的25G和23G經(jīng)結(jié)膜無縫合系統(tǒng)近年來應(yīng)用比較廣泛。

　　25G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

　　25G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)(25gauge transconjunctival sutureless vitrectomy,TSV25)是2001年美國南加利弗尼亞大學(xué)的Fujii博士和他的同事設(shè)計的，并于200210在美國《眼科學(xué)》雜志首次報道了他們應(yīng)用該系統(tǒng)取得成功的初步經(jīng)驗，這標(biāo)志著玻璃體切割手術(shù)取得了突破性進展。25G微導(dǎo)管系統(tǒng)包括微套管、套管穿刺針、灌注管、套管塞及塞鑷。穿刺口大小為0.5mm。套管是一種聚乙烯亞胺管，長3.6mm，內(nèi)外徑分別為0.57mm和0.62mm。25G灌注管是一個長5mm，內(nèi)外徑分別為 0.37mm和0.56mm的金屬管。灌注管及手術(shù)器械通過套管插入眼球，不需要縫線固定。玻璃體切除頭和導(dǎo)光纖維的優(yōu)秀直徑為0.5mm。一般采用瓶高 50～70cm，負(fù)壓450～550mmHg，1 500r/min切除速率的高速切割。需要保留基底部玻璃體，用以幫助阻塞切口。25G系統(tǒng)適應(yīng)證為黃斑部手術(shù)，包括黃斑前膜，黃斑裂孔，玻璃體黃斑牽引綜合征，無嚴(yán)重增生性糖尿病性黃斑水腫，老年黃斑變性伴玻璃體出血。還可以選擇性地應(yīng)用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性玻璃體積血，簡單的孔源性視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)炎，玻璃體混濁影響視力明顯者(Behcet病)，白內(nèi)障術(shù)后玻璃體腔晶狀體殘留，玻璃體組織活檢，脈絡(luò)膜組織活檢[2]，4～5期的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[3]，兒童后發(fā)性白內(nèi)障[4]。不適用于嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重眼外傷。

　　25G技術(shù)有身的優(yōu)點

　　①直接經(jīng)球結(jié)膜穿刺，無需剪開球結(jié)膜，保護了球結(jié)膜和濾過泡，不影響青光眼的手術(shù)治療。結(jié)膜及鞏膜切口無需縫合，建立“三通道”及關(guān)閉切口時間短，節(jié)省了大量手術(shù)時間。患者術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，舒適度好，無縫線刺激，恢復(fù)快。

　　②鞏膜和睫狀體切口小，愈合更快，25G鞏膜穿刺口愈合的時間大概是2wk，而20G切口的愈合需要6～8wk[5]。鞏膜穿刺所致的視網(wǎng)膜破裂發(fā)生率比20G低[6]。

　　③固定套管的應(yīng)用，避免了手術(shù)器械反復(fù)的進出導(dǎo)致玻璃體基底部的牽拉，減少出血，炎性反應(yīng)及周邊部裂孔發(fā)生的機會。

　　④穿刺口無滲漏，眼球密閉狀態(tài)好，手術(shù)器械內(nèi)徑細(xì)，容易實現(xiàn)注吸平衡，眼壓維持平穩(wěn)，且切割率高(1 500r/min)，切割時減少對視網(wǎng)膜的機械性牽拉，靠近視網(wǎng)膜操作更安全。 ⑤Yanyali等[7]發(fā)現(xiàn)25G術(shù)后早期角膜表面曲率和散光無明顯變化。不少學(xué)者[8,9]表麻下行25G玻璃體手術(shù)。術(shù)中患者無痛苦，不需藥物鎮(zhèn)靜，配合度好，進一步減少了手術(shù)時間和局麻所致的并發(fā)癥。Kadonosono等[10]對67位行25G或20G玻璃體切除手術(shù)的黃斑皺褶的患者進行 6mo的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期(1mo)較好矯正視力前者比后者提高更快，但晚期(6mo)無明顯差異。

　　25G玻璃體手術(shù)存在的主要不足和尚待解決的問題

　　① 用套管針行鞏膜穿刺時，由于套管優(yōu)秀是平鈍的，阻力較大，套管前端進入有一定困難。

　　② 套管不是鎖定在套管針柄上，容易滑脫。

　　③ 切割刀頭重，導(dǎo)管比較纖細(xì)柔軟，操作時容易折彎變形，甚至斷裂[11]。灌注頭易自行滑脫分離[12]。手術(shù)中需要它們來轉(zhuǎn)動眼球時，操作比常規(guī)20G困難，周邊部玻璃體切除較少，理論上說容易導(dǎo)致前部玻璃體視網(wǎng)膜牽拉而致視網(wǎng)膜脫離。

　　④ 玻切頭較細(xì)，操作中必須使用高負(fù)壓吸引，玻璃體切割效率較常規(guī)手術(shù)低，進行復(fù)雜的眼內(nèi)操作較困難。在切割濃厚的積血和增生膜的流速比20G系統(tǒng)的慢，玻切頭容易發(fā)生堵塞。

　　⑤ 部分病例手術(shù)結(jié)束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術(shù)有鞏膜瘢痕的患者。有報道存在術(shù)后早期一過性低眼壓的情況[1214]。結(jié)膜鞏膜無縫合切口及保留部分基底部玻璃體防止切口滲漏，理論上提供了細(xì)菌進入眼內(nèi)的通道，增加了導(dǎo)致眼內(nèi)炎的危險。但25G術(shù)后眼內(nèi)炎的報道并不多見，這可能與切口小，術(shù)后結(jié)膜鞏膜有輕度錯位，鞏膜穿刺口有結(jié)膜覆蓋有關(guān)。經(jīng)結(jié)膜鞏膜穿刺過程中，結(jié)膜無需環(huán)形切開，但此操作可能導(dǎo)致結(jié)膜上皮細(xì)胞植入眼內(nèi)，引起囊腫等并發(fā)癥。但該并發(fā)癥尚缺乏長期的隨訪報道。

　　盡管現(xiàn)在25G經(jīng)結(jié)膜免縫合玻璃體系統(tǒng)技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)器械不斷完善改進，如采用視野更大的廣角鏡，使用氙燈光源和吊頂燈來改善照明系統(tǒng)，實現(xiàn)真正意義上的雙手操作。但是由于25G本身的缺陷不足，選擇合適的病例進行手術(shù)很重要。

　　23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

　　23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)是集合了20G和25G優(yōu)點的玻璃體切除手術(shù)。目前為止，共有兩特需品。Dorc公司為代表的第一代及ALcon公司生產(chǎn)的第二代。Claus于2005年首次報道了使用23G治療41眼的臨床結(jié)果[17]。他使用的是Dorc公司生產(chǎn)的第一代23G微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)。此系統(tǒng)的微導(dǎo)管系統(tǒng)包括壓力板(鏟形)，穿刺刀，鋼制鈍性植入器和套管，塞釘。手術(shù)器械包括玻切頭，廣角眼內(nèi)照明，視網(wǎng)膜鉤，視網(wǎng)膜剪，眼內(nèi)光凝及電凝。穿刺口的大小為0.72mm，套管長4mm，內(nèi)直徑為0.65mm，外直徑為0.75mm。具體的步驟為：用壓力板推開球結(jié)膜定位切口;距離角鞏膜緣 3.5mm處，穿刺刀與鞏膜成30°～40°角，平行于角鞏膜緣穿過結(jié)膜鞏膜睫狀體;帶有套管的植入器進入鞏膜切口后改變方向，垂直于眼球表面進入后極部;緩慢拔出植入器。除灌注管的套管外，另外兩個套管的外口為漏斗狀，方便手術(shù)器械的進出。該系統(tǒng)最大切割率為1 200r/min，最大吸率為500mmHg。Claus用該系統(tǒng)治療的病例包括黃斑皺褶，黃斑裂孔，增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，孔源性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞。術(shù)后患者除球結(jié)膜下出血外，其術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，舒適度好，切口閉合快等優(yōu)點與25G相似，無球結(jié)膜下積氣。 23G術(shù)后球結(jié)膜下出血比25G多，主要是因為穿刺刀傾斜穿刺時損傷了鞏膜表層血管，但一般出血很少，無需燒灼止血，術(shù)后幾天可吸收。傾斜穿刺切口在眼內(nèi)壓下能自動閉合，無需縫合。Rizzo研究發(fā)現(xiàn)傾斜穿刺相比垂直穿刺及直接穿刺，切口閉合更快。手術(shù)結(jié)束切口即密閉。UBM示術(shù)后第1d切口已愈合，內(nèi)切口瓣對合良好，無睫狀體脈絡(luò)膜分離，無玻璃體嵌頓[18]。

　　相比25G系統(tǒng)，23G更具優(yōu)勢。它結(jié)合了20G和25G的優(yōu)點：經(jīng)結(jié)膜直接穿刺，切口無需縫合;快速建立及關(guān)閉切口，節(jié)省手術(shù)時間;術(shù)后恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)輕，患者舒適度高;器械硬度更高，管徑更大，流率提高，照明更亮，眼內(nèi)操作類似20G，因此病例適應(yīng)證更廣。

　　第二代23G微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)為Alcon生產(chǎn)。相比Dorc系統(tǒng)，進行了大量改進。Alcon微套管系統(tǒng)包括穿刺刀，套管，鞏膜塞。其套管 “一步”進入眼內(nèi)。套有套管的穿刺刀平行于角鞏膜緣，與鞏膜成20°～30°角，穿過結(jié)膜鞏膜及睫狀體;當(dāng)達(dá)到套管與穿刺刀接口時，穿刺刀改變方向旋后刺向后極部;緩慢拔出穿刺刀。Alcon穿刺系統(tǒng)“一步法”之所以能比Dorc“二步法”簡便，主要與其器械特點有關(guān)：穿刺刀堅硬銳利，刀尖斜面設(shè)計，能減少穿刺阻力，刀尖長9.6mm，套管長4mm;套管為鈦制，能減少器械與導(dǎo)管之間的摩擦，增加操作的精確性;套管轂長1.5mm，設(shè)計了定位夾持槽，術(shù)中易于插撥器械，術(shù)后易于取下套管;套管能鎖定在穿刺刀上，穿刺時不易滑脫。Alcon23G與Dorc23G系統(tǒng)使用的套管管徑一致，但是前者的灌注管能移至任意套管，手術(shù)時操作更靈活方便。Alcon23G穿刺操作時應(yīng)注意以下要點：①固定結(jié)膜很重要，利用對抗壓力避免眼球旋轉(zhuǎn);②確保套管平行于角鞏膜緣，傾斜進入，才能保證切口自動愈合;③插管的過程中力度和速率要均勻。Alcon23G玻切頭為2 500cpm高速玻切。切割頭重量輕，氣動系統(tǒng)，管徑比Dorc大，切割頭的口徑距頭的距離比Dorc小，硬度增加，流量增加，與20G相似。

　　23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)彌補了25G系統(tǒng)的缺點，集合了20G和25G系統(tǒng)的優(yōu)點，切割率更高，器械更硬，照明更亮，適應(yīng)證更廣，為微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的新選擇。